V. C)
Předvídatelnost výše úhrad hrazených služeb, na které vznikne poskytovatelům nárok
54. Ústavní soud přistoupil k posouzení jednotlivých námitek, přičemž jako první se zabýval námitkou složitosti a nepředvídatelnosti vyhláškou stanoveného způsobu výpočtu výše úhrad, na které vznikne poskytovateli nárok vůči zdravotní pojišťovně za poskytnuté hrazené služby.
55. Předně je třeba uvést, že výše těchto úhrad se v případě jednotlivých výkonů odvíjí od počtu bodů, kterými je tento výkon ohodnocen, a hodnoty bodu vyjádřené peněžní částkou, která je stanovena rozdílně pro jednotlivé skupiny výkonů, vymezené zpravidla taxativním výčtem nebo podle odborností. Přesný seznam výkonů a jejich ohodnocení počtem bodů, které by mělo reflektovat jejich finanční i odbornou náročnost, stanoví na základě zmocnění podle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro všechny druhy zdravotní péče vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Na jí provedenou klasifikaci pak navazuje vyhláška podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, která stanoví konkrétní hodnoty bodu vždy pro příslušný kalendářní rok. Výpočet výše úhrad za určitý výkon přitom zásadně spočívá ve vynásobení hodnoty bodu příslušným počtem bodů.
56. Nastíněný způsob výpočtu se v takto jednoduché podobě uplatní jen výjimečně, neboť napadená vyhláška jej v různých směrech doplňuje a modifikuje. Především tak činí prostřednictvím snížení hodnoty bodu nad určitý objem poskytnuté zdravotní péče nebo regulačních srážek v případě překročení stanovené výše úhrad. Smyslem obou omezení je působit na jednotlivé poskytovatele v tom smyslu, aby dodrželi uvedené limity, neboť v případě jejich překročení by se jim poskytování dalších zdravotních služeb již ekonomicky nevyplatilo. Z tohoto důvodu je v jejich vlastním zájmu, aby v průběhu celého roku dbali o to, že zdravotní péče a jiné služby budou poskytovat jen tehdy, kdy je to potřebné. V opačném případě se totiž vystavují riziku, že na konci tohoto období sami ponesou náklady poskytnutých zdravotních služeb. Další modifikace způsobu výpočtu mohou spočívat v jeho doplnění o nástroje umožňující promítnout do výše úhrad některé rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli, které mají vliv na výši jejich nákladů a jejichž nezohlednění by mohlo představovat překážku při zajišťování kvalitní a dostupné zdravotní péče.
57. Navrhovatelem tvrzená nepředvídatelnost napadené vyhlášky, ze které dovozuje její nesoulad s čl. 1 odst. 1 Ústavy a potažmo také s čl. 26 odst. 1 Listiny, má několik rovin. Je zřejmé, že zjištění celkové výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok v roce 2013, vyžaduje aplikaci více či méně složitých matematických operací. Její výpočet může v závislosti na druhu zdravotních služeb sestávat dokonce z desítek dílčích výpočtů zahrnujících velký počet proměnných. Ústavní soud nicméně nedospěl k závěru, že by samotná tato charakteristika postačovala pro závěr o neurčitosti napadené vyhlášky (srov. body 46 a 47). Vzal přitom v úvahu, že jde o právní předpis dopadající na velmi specifický okruh právních vztahů, u jejichž subjektů se předpokládá určitá odborná znalost, a že jeho složitost je v míře nikoliv nepodstatné důsledkem složitosti samotné materie, kterou upravuje. Aniž by Ústavní soud na tomto místě zaujímal stanovisko k vyhlášce jako celku, a v tomto směru tak do budoucna obecně zakládal překážku věci rozhodnuté, v případě těch jejích částí, kterými se v tomto řízení zabýval, bylo normativní vyjádření jednotlivých výpočtů vždy dostatečně určité na to, aby je po dosazení vstupních hodnot (proměnných) bylo možné provést. Jestliže proto lze uvažovat o nepředvídatelnosti napadené vyhlášky, její hlavní důvod nelze spatřovat v její pouhé složitosti, nýbrž je nezbytné zabývat se podrobně samotnou strukturou výpočtu výše úhrad, včetně uvedených limitací a regulačních omezení, které výši úhrad umožňují snižovat. Právě na posouzení těchto dvou typů omezení se v této části zaměřil i Ústavní soud, a to konkrétně v tom smyslu, zda jsou s ohledem na svou regulační funkci, kdy je překročení stanovených limitů fakticky sankcionováno snížením hodnoty bodu nebo možností snížení výše úhrad, ve vztahu k poskytovatelům zdravotních služeb dostatečně určitá a předvídatelná.
58. Podstata limitace poskytování některých zdravotních služeb spočívá v tom, že pro výpočet výše úhrad za výkony poskytnuté nad stanovený objem se použije snížená hodnota bodu. Tento objem je nicméně vymezen prostřednictvím vzorce, pro jehož použití nejsou relevantní jen souhrnné údaje o poskytnutých zdravotních službách za referenční období roku 2011, nýbrž také za hodnotící období roku 2013, jež z povahy věci nemohou být poskytovatelům známy již v jeho průběhu. Tuto skutečnost lze ilustrovat např. na hodnotě bodu v případě specializované ambulantní péče podle části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 napadené vyhlášky (podrobně viz bod 68), kde se uvedený objem vypočte tím způsobem, že se počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za rok 2011, které byly uhrazeny v plné hodnotě bodu, vynásobí podílem počtu unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v roce 2013 a jejich počtu v roce 2011. Ústavní soud se proto zabýval otázkou, zda tito poskytovatelé vůbec mohou přizpůsobit své chování takovéto regulaci, když stanovený objem, který by měli dodržet v průběhu roku, bude možné přesně určit až po jeho skončení. Dospěl přitom k závěru, že na ni i přes některé výhrady lze odpovědět kladně. Poskytovatelé totiž mohou a měli by mít přehled o rozsahu jimi poskytované zdravotní péče a počtu unikátních pojištěnců a z tohoto důvodu mohou v průběhu roku také sledovat, jakým způsobem se vyvíjí hodnota předmětného limitu. Určitou představu o tomto vývoji nakonec mohou mít již z toho důvodu, že tento způsob limitace používaly i úhradové vyhlášky pro minulé roky. Nic na tom nemění ani navrhovatelem tvrzená skutečnost, že v praxi došlo k situacím, kdy někteří poskytovatelé neměli ani počátkem roku 2013 k dispozici souhrnné údaje za rok 2011, neboť ta není nedostatkem právní úpravy, nýbrž pochybením příslušné zdravotní pojišťovny.
59. Je třeba dodat, že tyto závěry aprobují toliko samotný způsob stanovení limitu prostřednictvím souhrnného údaje o počtu unikátních pojištěnců za rok 2013, neznamenají však, že Ústavní soud považuje konkrétní úpravu limitace objemu poskytované zdravotní péče za ústavně konformní. Problému, že nezohledňuje rozsah poskytnuté neodkladné péče, respektive obecně péče, k jejímuž poskytnutí je poskytovatel bez ohledu na jakékoliv limity povinen, a jeho ústavněprávním důsledkům je věnována část V. E) tohoto nálezu.
60. Za problematickou z hlediska předvídatelnosti shledal Ústavní soud naopak právní úpravu tzv. regulačních srážek. Podle části B odst. 2 přílohy č. 3 úhradové vyhlášky může zdravotní pojišťovna poskytovateli, jemuž v roce 2013 vznikne za předepsané léčivé přípravky a zdravotní prostředky nárok na úhradu, jejíž průměrná výše na jednoho unikátního pojištěnce bude vyšší než 100 % této úhrady v roce 2011, po skončení roku 2013 snížit úhradu o 50 % částky, o niž celková úhrada za tyto prostředky v roce 2013 překročila celkovou úhradu v roce 2011. Obdobným způsobem, byť toliko v rozsahu 40 %, lze uplatnit tuto srážku v případě překročení předmětného limitu u zvlášť účtovaných léčivých přípravků (odst. 1) nebo vyžádané péče v některých odbornostech (odst. 3). Tyto srážky uplatňuje zdravotní pojišťovna ve vztahu k výši úhrad, na které vznikne poskytovatelům nárok za rok 2013. Ve své podstatě jde přitom o sankci za překročení uvedených limitů, která má bránit tomu, aby nedocházelo k nadbytečné preskripci léků nebo vyžadování péče po jiných poskytovatelích. Tuto úpravu v obecné rovině dotváří odstavec 4, podle něhož se uvedená regulační omezení nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad. V praxi dostávají za tímto účelem poskytovatelé informaci od zdravotní pojišťovny, v jakém rozsahu vůči nim budou uplatněny regulace s tím, že se k tomuto rozsahu mohou vyjádřit a uplatnit námitky, které pojišťovna buď uzná, nebo neuzná.
61. První problém této právní úpravy spatřuje Ústavní soud již v tom, že předmětné limity nejsou v žádné souvztažnosti s výše uvedenými limity pro celkový roční objem poskytované zdravotní péče, resp. jsou mnohem restriktivnější. To znamená, že vyhláška na jedné straně umožňuje poskytovatelům poskytnout bez jakýchkoliv restrikcí určitý objem zdravotních služeb, na straně druhé však stanoví výrazně menší limity pro preskripci léčiv, která však s poskytováním zdravotních služeb neoddělitelně souvisí. Tím přitom zákonitě dochází k tomu, že u podstatné části poskytovatelů vzniká prostor pro uplatnění regulačních srážek (čili pro uplatnění sankce!) již v důsledku toho, že poskytovatel při poskytování zdravotních služeb v nasmlouvaném objemu či objemu, u něhož se neuplatní limitace prostřednictvím snížené hodnoty bodu, plní svou povinnost a předepisuje léčiva, aby byla léčba účinná. Obdobná situace vzniká i v případě vyžádané péče, kde navíc poskytovatel nemá možnost ovlivnit, zda si jiný poskytovatel, od něhož byla zdravotní péče vyžádána, nevyúčtuje péči ve větším rozsahu, než o jakou byl žádán, což by šlo z hlediska možnosti uplatnění regulačních srážek zas jen k tíži prvně uvedeného poskytovatele. Další a z hlediska otázky předvídatelnosti stejně závažný problém se pak týká toho, že nejde-li o případy, kdy uplatnění regulační srážky brání to, že poskytovatel ve smyslu části B odst. 4 přílohy č. 3 odůvodnil poskytnutí hrazené služby (což v praxi závisí především na posouzení zdravotní pojišťovny), nebo případně jiný vyhláškou stanovený důvod, není zdravotní pojišťovna nijak omezena ve své úvaze, zda a v jakém rozsahu (v rámci procentuálního vymezení) regulační srážky uplatní. To znamená, že pojišťovna může tyto srážky uplatňovat selektivně a podle své vlastní úvahy některé poskytovatele (Jejich uplatněním) znevýhodňovat a jiné zase (jejich neuplatněním) zvýhodňovat. Rovněž tak je může pojišťovna bez jakkoliv formulovaných kritérií využívat ke snižování vlastních výdajů, a tím fakticky jednostranně modifikovat výši úhrad oproti tomu, jak ji stanoví vyhláška. Dotčeným poskytovatelům, kteří nemají možnost rozsah, v jakém dojde k uplatnění regulačních srážek, předvídat, tak zůstává jen možnost akceptovat v roce 2014 dodatečné rozhodnutí zdravotní pojišťovny o tom, v jaké výši jim vlastně za rok 2013 vznikl nárok na úhradu, a se skloněnou hlavou doufat, že za rok bude pojišťovna při nakládání s jí svěřenými veřejnými prostředky o něco vstřícnější.
62. Takovýto stav činí právní úpravu regulačních srážek v rozporu se zásadou předvídatelnosti a zákazem svévole podle čl. 1 odst. 1 Ústavy a též se zásadou rovnosti podle čl. 1 Listiny. Tento rozpor má přitom zjevný přesah do práva poskytovatelů zdravotních služeb podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, neboť umožňuje zdravotní pojišťovně bez jakýchkoliv kritérií jednostranně měnit výši úhrad za poskytnuté zdravotní služby, a tím i podmínky pro podnikání v této oblasti. V tomto smyslu se tato úprava dotýká samotné podstaty práva podnikat. Lze jen dodat, že uvedený derogační důvod se uplatní ve vztahu k celé části B přílohy č. 3 vyhlášky, jakož i ve vztahu k části D přílohy č. 2 a k části B přílohy č. 4 vyhlášky.