Příloha č. 4
Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti příslušníka bezpečnostního sboru
k výkonu služebního místa
...............................................................................
Jméno, příjmení, titul a datum narození posuzované osoby
1. Výše jmenovaný/á se podrobil/a lékařskému vyšetření ke zjištění zdravotní
způsobilosti
pro výkon služebního místa ....................................................
u útvaru ......................................................................
bezpečnostního sboru ..........................................................
2. Na základě vyšetření:
a) Je zdravotně způsobilý/á pro výkon služby na služebním místě *)
b) Je zdravotně způsobilý/á pro výkon služby na služebním místě s omezením *)
c) Není zdravotně způsobilý/á pro výkon služby na služebním místě *)
d) Pozbyl/a dlouhodobě zdravotní způsobilost pro výkon služby *)
Zdravotní klasifikace:
3. Omezení a úlevy k výkonu služby na služebním místě:
Poučení:
Podle ustanovení zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění
pozdějších předpisů, je možno podat proti tomuto posudku do 15 dnů ode
dne jeho prokazatelného obdržení návrh na jeho přezkoumání. Návrh se
podává písemně vedoucímu lékaři zdravotnického zařízení, které tento
posudek vydalo, a to prostřednictvím lékaře, který posudek vypracoval.
................. ......................................
datum razítko a podpis lékaře zdravotnického
zařízení závodní preventivní péče
*) Nehodící se škrtněte
******************************************************************