Příloha č. 2
---------------------------- ------------------------------
Razítko odesílajícího útvaru Razítko ZZPP
LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ
..................................................................................
(Příslušný služební funkcionář, nebo jím určený pracovník uvede, na které služební
místo má být občan nebo příslušník zařazen a uvede sloupec zdravotní klasifikace,
podle kterého má být občan nebo příslušník posuzován.)
+-----+-------------------------------+----------------------------+----------+---------------+
| | Příjmení, jméno, titul, | | Datum | |
| | (popř. příjmení a jména) | | narození | |
| +-------------------------------+----------------------------+----------+---------------+
| | | | Místo | |
| | | | narození | |
| +-------------------------------+----------------------------+----------+---------------+
| | Místo trvalého pobytu | | Stav | |
| 1. | | | | |
| +-------------------------------+----------------------------+----------+---------------+
| | Naposledy vykonávané | | Původní | |
| | zaměstnání | | povolání | |
| +-------------------------------+----------------------------+----------+---------------+
| | Dosažené vzdělání | |
| | | |
+-----+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
| | | |
| | Výskyt nemocí u rodičů a | |
| 2. | sourozenců, příp. úmrtí | |
| | (příčina a v jakém věku) | |
| | | |
| | | |
+-----+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
| | Prodělaná závažná onemocnění, | |
| | úrazy, operace, zda a kdy | |
| 3. | léčen v nemocnici, zda byl | |
| | v dispenzární péči nebo | |
| | sledován v odborné poradně | |
| | nebo na odborném pracovišti | |
+-----+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
| | | |
| | Současné zdravotní obtíže | |
| 4. | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----+----------+--------------+-----+----------+-----+---------------+-----------+----------+
| | | | | Pijete | | Pravidelně | Pivo | |
| | Kouříte? | Ano (kolik?) | Ne | alkohol. | Ano +---------------+-----------+ Ne |
| | | | | nápoje? | | Příležitostně | Víno | |
| 5. | | | | | | +-----------+ |
| | | | | | | | Destiláty | |
| +----------+--------------+-----+----------+-----+---------------+-----------+----------+
| | Všechny užívané léky a údaje | |
| | o používání omamných | |
| | a psychotropních látek | |
+-----+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení zvoleného | |
| | praktického lékaře, u kterého | |
| 6. | je registrován (včetně místa | |
| | působení lékaře a telef. | |
| | spojení) | |
+-----+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
Potvrzuji, že jsem na všechny dotazy správně a úplně odpověděl.
------------------ ----------------------------
(Datum) (Podpis uchazeče)
+-----+-----------------------------+--------------------+--------------+---------------------+
| | Výška ............... cm | Hmotnost ...... kg | TK ......... | Počet tepů ...... |
| +-----------------------------+--------------------+--------------+---------------------+
| | Barva a stav kůže, | | Návrhy, razítka |
| | sliznic | | a podpisy |
| | Kostra, svalstvo, | | vyšetřujících |
| | výživa (tuk) | | lékařů: |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| +-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| | Stav štítné žlázy | | Lékař ZZPP: |
| | mízních uzlin, náplň | | |
| | krčních žil | | |
| +-------------+---------------+-----------------------------------+ |
| | Fyzikální | Plíce (nález | | |
| | vyšetření | poklepový | | |
| 7. | | a poslechový) | | |
| | +---------------+-----------------------------------+ |
| | | Srdce (nález | | |
| | | poklepový | | |
| | | a poslechový) | | |
| | +---------------+-----------------------------------+ |
| | | Vyšetření | | |
| | | orgánů | | |
| | | dutiny | | |
| | | břišní | | |
+-----+-------------+---------------+-----------------------------------+---------------------+
| | RTG nález hrudních | | Odborný lékař: |
| | orgánů (pokud nebylo | | |
| 8. | v posledních 3 měsících | | |
| | provedeno) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| 9. | Spirometrie | | Odborný lékař: |
| | (pouze u specialistů) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| | Stomatologické | | V odůvod. případech |
| | vyšetření: | | lékař stomatolog: |
| | Chrup (kariézní zuby | | |
| | přetrhnout jednou, | 8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8 | |
| 10. | chybějící křížkem, | --------------------------------- | |
| | plombované označit "p", | 8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8 | |
| | korunky - protézy "o") | | |
| | | | |
| | Dutina ústní | | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| | Vyšetření kožní | | Lékař ZZPP, |
| | (povrch těla, genitálie) | | v odůvod. případech |
| 11. | | | odborný lékař: |
| | | | |
| | | | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| | Vyšetření chirurgické | | Lékař ZZPP, |
| | (anatomické změny | | v odůvod. případech |
| 12. | a výstižně funkční | | odborný lékař: |
| | poruchy) | | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| 13. | Vyšetření neurologické | | Lékař ZZPP, |
| | | | v odůvod. případech |
| | | | odborný lékař: |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| 14. | Vyšetření psychiatrické | | Odborný lékař: |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| | Vyšetření oční | | Lékař ZZPP, |
| 15. | (vždy: visus naturalis, | | v odůvod. případech |
| | visus s korekcí, | | odborný lékař: |
| | barvocit, ev. perimetr) | | |
+-----+-------------+---------------+-----------------------------------+---------------------+
| | | ušní | | Odborný lékař: |
| | | a ústrojí | | |
| | | rovnováhy, | | |
| | Vyšetření | audiometrické | | |
| 16. | ORL | vyšetření | | |
| | +---------------+-----------------------------------+---------------------+
| | | nosní a krční | | |
| | +---------------+-----------------------------------+---------------------+
| | | řeči a hlasu | | |
+-----+-------------+---------------+-----------------------------------+---------------------+
| | Vyšetření | Laboratorní vyšetření krve a moči | Laboratorní |
| | laboratorní | | výsledky s razítkem |
| 17. | | | pracoviště |
| | | | a podpis lékaře |
| | | | v příloze: |
+-----+-------------+---------------+-----------------------------------+---------------------+
| 18. | Elektrokardiografické | | Lékař ZZPP, |
| | vyšetření - Ekg | | v odůvod. případech |
| | | | odborný lékař: |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
| 19. | Jiná odborná vyšetření, | | Odborný lékař, |
| | např. vyšetření klinickým | | resp. klinický |
| | psychologem, u žen vždy | | psycholog: |
| | závěr z gynekologického | | |
| | vyšetření | | |
| | +-----------------------------------+---------------------+
| | | | Odborný lékař: |
| | | | |
| | | | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------+
Poznámka: V případě, kdy příslušná kolonka nepostačuje pro lékařský záznam, uvede vyšetřující
lékař záznam na volném listu jako přílohu k "Lékařskému vysvědčení uchazeče o ...".
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| POSUDKOVÝ ZÁVĚR |
| |
| 1. Nemoci (vady) - slovně a číslem nemoci, sloupec a písmeno podle přílohy č. 1 vyhlášky. |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| 2. Závěr: |
| |
| Na základě vyšetření: |
| a) Je zdravotně způsobilý/á pro výkon služby *) |
| b) Je zdravotně způsobilý/á pro výkon služby na služebním místě *) |
| c) Je zdravotně způsobilý/á pro výkon služby na služebním místě s omezením *) |
| d) Není zdravotně způsobilý/á pro výkon služby *) |
| e) Není zdravotně způsobilý/á pro výkon služby na služebním místě *) |
| |
| Zdravotní klasifikace: |
| |
| |
| |
| |
| 3. Omezení a úlevy pro výkon služby na služebním místě: |
| |
| |
| |
| |
| 4. Doporučení a poznámky: |
| |
| |
| |
| |
| Razítko a podpis lékaře |
| zdravotnického zařízení závodní preventivní péče *): ................ |
| |
| |
| Razítko a podpis členů komise *): .................... |
| |
| |
| Datum: ......................... |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Záznamy odvolacích a kontrolních orgánů: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
*) Nehodící se škrtne!
------------------------------------------------------------------