Příloha č. 2
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| EVIDENČNÍ LIST pro inventarizaci zařízení a látek podle § 39 odst. 7) zákona a zařízení, u nichž |
| se prokazuje nepřítomnost PCB podle § 27 odst. 7) |
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Registrační číslo evidenčního listu | | | | | / | | | | | | |
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| List číslo | 0 |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+---+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje vlastníka (držitele) |
+----------------------------+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Vlastník (držitel): |
+----------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČ: | | | | | | | | |
+----------------------------+-----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Obec: | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Kód obce (IČ ZÚJ): | | | | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Okres: | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Kód okresu (CZ - NUTS 4): | | | | | | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Ulice: | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+
| PSČ: | | | | | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+
| Pověřená osoba: | |
+----------------------------+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Telefon: | | | | | / | | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| E-mail: | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Za správnost (jméno, příjmení, podpis a razítko zástupce vlastníka (držitele)): |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| EVIDENČNÍ LIST pro inventarizaci zařízení a látek podle § 39 odst. 7) zákona a zařízení, u nichž
| se prokazuje nepřítomnost PCB podle § 27 odst. 7)
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Registrační číslo evidenčního listu | | | | | / | | | | | | |
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| List číslo | 1 |
+-----------------------------+--------------------------+---+-------------------------------------------+---+
| Inventarizaci provádí: | Provozovatel | | Vlastník (držitel) | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČ vlastníka (držitele): | | | | | | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Provozovatel: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČ: | | | | | | | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Obec: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Kód obce (IČ ZÚJ): | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Okres: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Kód okresu (CZ - NUTS 4): | | | | | | | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Ulice: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+
| PSČ: | | | | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+
| Pověřená osoba: | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Telefon: | | | | | | / | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| E-mail: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Místo umístění zařízení |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Obec: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Kód obce (IČ ZÚJ): | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Specifikace místa: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zařízení |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Výrobní číslo zařízení (jiná identifikace): | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Kód/Hermetizace zařízení: | | | / | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Upřesnění druhu zařízení: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Rozlišení oddělených částí: | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Vazba na mateřské zařízení: | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Typ zařízení: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Výrobce zařízení: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Rok výroby zařízení: | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Jmenovitá napětí [kV]: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Jmenovitý výkon [MVA]: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------------------------+---+---+
| Druh provozní kapaliny: | | | |
+-----------------------------+-------+--------------------------------------------------------------+---+---+
| Upřesnění druhu provozní kapaliny: | |
+-------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------+
| Obchodní název provozní kapaliny: | | |
+-------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------+
| Výrobce provozní kapaliny: | |
+-------------------------------------+--------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Množství provozní kapaliny [kg]/Způsob zjištění | | | | | | | / | |
+-----------------------------+----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Za správnost (jméno, příjmení, podpis a razítko zástupce provozovatele nebo vlastníka): |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| EVIDENČNÍ LIST pro inventarizaci zařízení a látek podle § 39 odst. 7) zákona a zařízení, u nichž |
| se prokazuje nepřítomnost PCB podle § 27 odst. 7) |
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Registrační číslo evidenčního listu | | | | | / | | | | | | |
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| List číslo: | 2 |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Inventarizaci provádí: | Provozovatel | | Vlastník (držitel) | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČ provozovatele: | | | | | | | | |
+----------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČ vlastníka (držitele): | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Zařízení |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Výrobní číslo zařízení (jiná identifikace): | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Způsob prokázání (ne)existence PCB |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+---+
| Čestným prohlášením výrobce: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------------+---+
| Identifikace prohlášení: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------------+---+
| Analytickým stanovením: | |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Číslo protokolu: | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Odečtením ze štítku: | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+---+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Protokol o odběru vzorku |
+-----------------------------+--------------------------+---+-------------------------------------------+---+
| Zařízení: | v provozu: | | mimo provoz: | |
+-----------------------------+--------------------------+---+-------------------------------------------+---+
| Specifikace místa odběru: | |
+-----------------------------+--------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Datum odběru vzorku: | | | . | | | . | | | | |
+--------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Číslo vzorku: | | | | | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Certifikační číslo osoby provádějící odběr: | | | | |
+--------------------------------------------------------+-----------------------------------+---+---+---+---+
| Zástupce provozovatele (vlastníka) přítomný odběru: | |
| +--------------------------+---------------------------------------------------+
| | Podpis: | ........................... |
+-----------------------------+--------------------------+---------------------------------------------------+
|Poznámka: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Protokol o analytickém stanovení nebo obsahu dle prohlášení výrobce |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Kód laboratoře: | | | | |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Číslo protokolu: | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Datum analýzy: | | | . | | | . | | | | |
+-----------------------------+--------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Koncentrace PCB v náplni | PCB 28 | | | | | | | , | |
| v [mg/kg]: +----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | PCB 52 | | | | | | | , | |
| +----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | PCB 101 | | | | | | | , | |
| +----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | PCB 138 | | | | | | | , | |
| +----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | PCB 153 | | | | | | | , | |
| +----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | PCB 180 | | | | | | | , | |
| +----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | Celkem | | | | | | | , | |
+-----------------------------+----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Prohlášení o obsahu PCB |
+-----------------------------+--------------------------+---+-------------------------------------------+---+
| Zařízení obsahuje PCB: | Ano | | Ne | |
+-----------------------------+--------------------------+---+-------------------------------------------+---+
| Za správnost (jméno, příjmení, podpis a razítko zástupce provozovatele nebo vlastníka): |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| EVIDENČNÍ LIST pro inventarizaci zařízení a látek podle § 39 odst. 7) zákona a zařízení, u nichž |
| se prokazuje nepřítomnost PCB podle § 27 odst. 7) |
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Registrační číslo evidenčního listu | | | | | / | | | | | | |
+----------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| List číslo | 3 |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČ vlastníka (držitele): | | | | | | | | |
+----------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zařízení |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Výrobní číslo zařízení (jiná identifikace): | | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Protokol o zneškodnění nebo odstranění PCB |
+--------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Datum nakládání: | | | . | | | . | | | | |
+--------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Hmotnost zařízení [kg]: | | | | | | | | |
+----------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Z toho kapalina [kg]: | | | . | | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Předání oprávněné osobě k: |
| +--------------------------------------------------------------------------+---+
| | Spálení | |
| +--------------------------------------------------------------------------+---+
| | Dekontaminaci | |
| +--------------------------------------------------------------------------+---+
| | Vývozu za účelem zneškodnění či odstranění | |
| +--------------------------------------------------------------------------+---+
| | Jiné | |
+-----------------------------+------------------------------------------+-------------------------------+---+
| Specifikace jiného způsobu | | |
| nakládání: | | |
+-----------------------------+------------------------------------------+-----------------------------------+
| |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Oprávněná osoba: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČ: | | | | | | | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Obec: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Kód obce (IČ ZÚJ): | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+
| Okres: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Kód okresu (CZ - NUTS 4): | | | | | | | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
| Ulice: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+
| PSČ: | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Telefon: | | | | | | / | | | | | | | | |
+-----------------------------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| E-mail: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Zařízení předal: | |
+-----------------------------+--------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Datum předání: | | | . | | | . | | | | |
+-----------------------------+--------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Podpis: | ................... |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| Zařízení převzal: | |
+-----------------------------+--------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Datum převzetí: | | | . | | | . | | | | |
+-----------------------------+--------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Podpis: | ................... |
+-----------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Za správnost (jméno, příjmení, podpis a razítko oprávněné osoby):| |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+