Příloha č. 30
Formulář pro ohlašování údajů podle čl. 12 odst. 1 písm. a) až c) nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2017/852
Tabulka č. 1:
+--------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace původce |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| Identifikační číslo osoby (IČO) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| Identifikační číslo provozovny (IČP)/ | |
| zařízení (IČZ) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| Název provozovny/zařízení | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| Ulice č.p./č.o. | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| Obec | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| IČZÚJ | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| E-mail | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| Původce má integrované povolení | PID (IPPC kód zařízení) |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
| Množství odpadní rtuti uskladněné | |
| v provozovně (ve vykazovaném roce) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------+
Vysvětlivky:
IČO - identifikační číslo osoby. Uvede se, bylo-li přiděleno.
IČP - identifikační číslo provozovny.
IČZ - identifikační číslo zařízení.
Adresní údaje se vztahují k provozovně/zařízení.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce, na jejímž správním území má původce provozovnu nebo zařízení. Číslo se uvádí podle jednotného číselníku obcí České republiky vydaného Českým statistickým úřadem.
E-mail - uvede se kontaktní e-mail na osobu vyplňující formulář.
PID (IPPC kód zařízení) - identifikace zařízení v informačním systému integrované prevence Ministerstva životního prostředí - identifikátor zařízení ve formátu dvanáctimístného kódu složeného z velkých písmen a čísel.
Množství odpadní rtuti - definice odpadní rtuti podle nařízení, údaj se uvede v tunách.
Tabulka č. 2:
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Odpadní rtuť předaná do zařízení |
+----------+-------------------------+----------------+---------------------------+------------------+
| Pořadové | Druh zařízení | Identifikační | Celkové množství odpadní | Z toho množství |
| číslo | | údaje zařízení | rtuti předané do zařízení | odpadní rtuti |
| zařízení | | (IČO, IČZ) | (ve vykazovaném roce) | přímo od původce |
+----------+-------------------------+----------------+---------------------------+------------------+
| | Zařízení k prozatímnímu | IČO: | | |
| | uložení odpadní rtuti | IČZ: | | |
+----------+-------------------------+----------------+---------------------------+------------------+
| | Zařízení ke konverzi | IČO: | | |
| | a případně solidifikaci | IČZ: | | |
| | odpadní rtuti | | | |
+----------+-------------------------+----------------+---------------------------+------------------+
| | Zařízení k trvalému | IČO: | | |
| | uložení odpadní rtuti, | IČZ: | | |
| | která prošla konverzí | | | |
| | a případně solidifikací | | | |
+----------+-------------------------+----------------+---------------------------+------------------+
Vysvětlivky:
IČO - identifikační číslo osoby. Uvede se, bylo-li přiděleno.
IČZ - identifikační číslo zařízení.
Celkové množství odpadní rtuti a množství odpadní rtuti - údaje se uvedou v tunách.
------------------------------------------------------------------