III. ODDÍL - Prohlášení držitele licence, příp. statutárního zástupce o správnosti, úplnosti a pravdivosti údajů

377/2001 Sb. Vyhláška o Energetickém regulačním fondu, kterou se stanoví způsob výběru určeného držitele licence, způsob výpočtu prokazatelné ztráty a výše včetně pravidel placení finančních příspěvků do tohoto fondu

Jméno Příjmení

+-------------------------+ +-------------------------------------+

| | | |

+-------------------------+ +-------------------------------------+

Datum Otisk razítka

+------------+ +-------------------------------------+

| ../../.... | | |

+------------+ | |

Podpis | |

+------------+ | |

| | | |

+------------+ +-------------------------------------+

------------------------------------------------------------------