Příloha č. 5
Protokol o odběru vzorku
Název akce Číslo protokolu
Údaje o vzorku:
Původ odpadu (popis vzniku odpadu, určení provozu, zařízení, technologie či postupu, při němž odpad vznikl; jak bylo s odpadem nakládáno před odběrem - zůstal v původním stavu a na místě, kde vznikl, byl přemístěn, upraven apod.):
Druh odpadu (kód a kategorie odpadu dle Katalogu odpadů):
Identifikace původce odpadu (obchodní firma nebo název, právní forma a sídlo, je-li původce právnickou osobou; jméno a příjmení, obchodní firma, bydliště a místo podnikání, liší-li se od bydliště, je-li původce fyzickou osobou; identifikační číslo, bylo-li přiděleno, a údaje pro kontakt):
Důvod odběru vzorku:
Údaje o odběru vzorku:
- datum a čas:
- adresa a popis místa odběru:
- jméno a příjmení osoby provádějící odběr, adresa, číslo telefonu, číslo faxu:
- počasí:
- jméno osob přítomných při odběru, číslo telefonu, jejich podpisy:
- jiné:
Způsob odběru vzorků:
- metoda vzorkování (vzorkování s úsudkem, metoda náhodného odběru, systematické vzorkování atd.)
- popis vzorkovacího zařízení a pomůcek při odběru:
Popis odpadu:
smyslové posouzení
- vzhled (např. barva, konzistence, homogenita)
- zápach (přítomnost těkavých uvolňujících se složek)
- množství odebraného vzorku (např. hmotnost, objem)
- způsob úpravy vzorku po odběru (např. stabilizace, třídění)
- množství odpadu, z něhož byl vzorek odebrán, a popis způsobu jeho shromažďování a skladování.
Další údaje
Vzorkovnice (druh, počet, závěr, označení apod.):
Předpokládané nebezpečné vlastnosti odpadu:
Způsob dopravy a uchování vzorků při dopravě vzorku do laboratoře:
Osoby odpovídající za dopravu vzorku (jméno, příjmení a adresa místa pobytu):
Identifikace laboratoře, jež vzorek převzala, včetně údajů pro kontakt:
Požadovaná laboratorní stanovení:
Potvrzení o převzetí vzorků laboratoří a datum převzetí:
Číslo protokolu o analýze:
------------------------------------------------------------------