Seznam
pohledávek hypotekárních a práv na nemovitostech váznoucích.
Jméno a povolání majitele (přednosty domácnosti): ..........
............................................................
Bydliště: ..................................................
+-------+---------------------------------------------+-----------------------------------------+----------------------------------+---------------+----------+
| | Nemovitosti zavazené | Pohledávky neb práva | Na hypot. pohledávce právem | | |
| Pol. | | | podzástavním zjištěná | | |
| běžná | | | pohledávka | | |
| +---------------------+---------+-------------+----------+-----------------+------------+----------------------+-----------+ Čistá hodnota | Poznámka |
| | | č. pop. | obec | druh | míra úroková, | hodnota | věřitele | | pohledávky | |
| | vlastník | - | katastrální | | resp. druh | v korunách | (jméno | v hodnotě | nebo práva | |
| | (jméno a bydliště | číslo | | | a výše důchodu | | a bydliště) | K | v korunách | |
| | | vložky | | | | | | | | |
| | | knihov. | | | | | | | | |
+-------+---------------------+---------+-------------+----------+-----------------+------------+----------------------+-----------+---------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| 1 | Dvořák Antonín | | | | | | Šelepa Josef | | | |
| | | 12/15 | Břežany | zápůjčka | 5 % | 20.000 | | 10.000 | 10.000 | |
| | v Praze čp. 836/II. | | | | | | na Král. Vinohradech | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | čp. 936 | | | |
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+---------+-------------+----------+-----------------+------------+----------------------+-----------+---------------+----------+
| | | | | | ročně | | | | | |
| | | | | | ------ | | | | | |
| 2 | Beránek Josef | | | | 2 q pšenice | | | | | |
| | | 26/30 | Mníšek | výměnek | 3 q žita | | | | | |
| | v Mníšku čp. 26 | | | | 20 kg másla | 33.500 | | | 33.500 | |
| | | | | | 360 l mléka | | | | | |
| | | | | | vše v úhrnné | | | | | |
| | | | | | hodnotě 1040 K, | | | | | |
| | | | | | hotově 300 K | | | | | |
+-------+---------------------+---------+-------------+----------+-----------------+------------+----------------------+-----------+---------------+----------+
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+---------+-------------+----------+-----------------+------------+----------------------+-----------+---------------+----------+
Stvrzuji, že přihlášku učinil jsem dle svého nejlepšího vědomí a svědomí a jsem ochoten ji přísahou stvrditi.
.................................
Podpis.