Příloha č. 1
Žádost o převzetí vlastního občana státu žádané smluvní strany
Útvar žádající smluvní strany:
Číslo jednací: Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Žádost o převzetí
podle článku 2 Smlouvy mezi Českou republikou a Arménskou republikou o předávání a přebírání protiprávně pobývajících osob
A. Jméno, příjmení (ostatní jména, jsou-li zjištěna), datum a místo narození, pohlaví, státní občanství a poslední adresa na území státu žádané smluvní strany
B. Datum a způsob vstupu na území státu žádající smluvní strany (místo překročení státní hranice, užitý dopravní prostředek atd.), pokud jsou známy
C. Údaje potvrzující skutečnost, že občan nesplňuje podmínky pro vstup nebo pobyt na území státu žádající smluvní strany
D. Informace o potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péči o předávaného občana vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nebo věku
E. Informace o potřebných ochranných nebo bezpečnostních opatřeních
F. Návrh místa a termínu předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany: Souhlas Zamítnutí
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------