Příloha č. 16
Název zdravotní pojišťovny:
Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence (v tis. Kč)
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| Řádek | Účelová položka | Počet | 1. čtvrtletí | 1. - 2. čtvrtletí | 1. - 3. čtvrtletí | 1. - 4. čtvrtletí |
| | | účastníků | skutečnost | skutečnost | skutečnost | skutečnost |
| | | 1) | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| 1. | Náklady na zdravotní programy | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| 2. | Náklady na ozdravné pobyty 2) | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| 3. | Ostatní činnosti 2) | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| 4. | Náklady na preventivní zdravotní péči celkem 3) | | | | | |
+-------+-------------------------------------------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
Poznámky k tabulce:
1) Zdravotní pojišťovna vykazuje pouze v ř. 2 k 31. 12. kalendářního roku.
2) Zdravotní pojišťovna uvede jmenovitě jednotlivé druhy programů nebo činností.
3) Vazba na údaje přílohy č. 7 oddíl A III ř. 1 mínus údaje oddílu A II ř. 4 plus oddíl A III ř. 5.
******************************************************************