Příloha
................................
příslušný orgán žádajícího státu
Číslo jednací:
..............................
příslušný orgán žádaného státu
ZÁZNAM O PŘEDÁNÍ OSOBY PŘEBÍRANÉ ZPĚT
v souladu s článkem 7 odst. 5 Protokolu mezi vládou České republiky
a vládou Republiky Srbsko k provedení Dohody mezi Evropským společenstvím
a Republikou Srbsko o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
A. OSOBNÍ ÚDAJE:
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): ..........................................
2. datum a místo narození: ....................................................
3. pohlaví: ...................................................................
4. státní příslušnost: ........................................................
5. zdravotní stav: ............................................................
B. OSOBNÍ ÚDAJE DOPROVÁZEJÍCÍHO MANŽELA/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELKY:
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): ..........................................
2. datum a místo narození: ....................................................
3. pohlaví: ...................................................................
4. státní příslušnost: ........................................................
5. zdravotní stav: ............................................................
C. OSOBNÍ ÚDAJE DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTÍ:
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): ..........................................
2. datum a místo narození: ....................................................
3. pohlaví: ...................................................................
4. státní příslušnost: ........................................................
5. zdravotní stav: ............................................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ OSOBA PŘEBÍRANÁ ZPĚT U SEBE:
1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
E. POZNÁMKY:
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
(datum) ..........
(místo) ..........
za příslušný orgán za příslušný orgán
žádajícího státu žádaného státu
jméno: jméno:
příjmení: příjmení:
funkce: funkce:
podpis: podpis:
******************************************************************