Příloha č. 9
Vzor žádosti o souhlas Ministerstva životního prostředí s použitím peněžních prostředků z účelově vázaného bankovního účtu zřízeného výrobcem za účelem financování nakládání s elektroodpady
+-------------------------------------------------------------------+
| 1. Zřizovatel účelově vázaného bankovního účtu - výrobce |
| elektrozařízení |
+-----------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Evidenční číslo výrobce - Seznam | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| IČ | | | | | | | | |
+---------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Výrobce elektrozařízení (název): |
+-------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------+
| Ulice, č. p.: |
+----------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+
| Obec: | PSČ | | | | | |
+----------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+
| 2. Banka |
+----------------------------------------+------------------+-+-+-+-+
| Název banky: | Kód banky | | | | |
+----------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+
| Adresa pobočky: | PSČ | | | | | |
+----------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+
| |
+-----------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Číslo zřízeného vázaného účtu | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------------+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Konstantní symbol | | | | | Variabilní symbol | | | | | | | | | | |
+-------------------+-+-+-+-+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Specifický symbol | | | | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Datum: | Datum: |
+---------------------------------+---------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| Razítko banky a podpis | Razítko a podpis majitele účtu |
| odpovědné osoby | |
+---------------------------------+---------------------------------+
| 3. Celková výše čerpaných peněžních prostředků z účelově vázaného |
| účtu |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Finanční částka v Kč podle | |
| přílohy č. 1 | |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Finanční částka slovy podle | |
| přílohy č. 1 | |
+---------------------------------+---------------------------------+
| 4. Ministerstvo životního prostředí České republiky |
+-------------------------------------------------------------------+
| Adresa sídla: |
+-------------------------------------------------------------------+
| Odpovědná úřední osoba ministerstva: |
+-------------------------------------------------------------------+
| Telefon: |
+-------------------------------------------------------------------+
| e-mail: |
+-------------------------------------------------------------------+
| Datum: |
+-------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Razítko a podpis odpovědné úřední osoby ministerstva |
+-------------------------------------------------------------------+
Příloha č. 1
Doklady o vynaložených nákladech na financování nakládání s elektrozařízeními pocházejícími z domácností uvedenými na trh po dni 13. srpna 2005 nebo doklady o vynaložených nákladech na financování nakládání s elektroodpady ze solárních panelů uvedených na trh po dni 1. ledna 2013
Příloha č. 2
Výpis stavu finančních prostředků uložených na účelově vázaném bankovním účtu za uplynulý kalendářní rok