Příloha č. 4
Roční zpráva o plnění povinnosti zpětného odběru elektrozařízení
a odděleného sběru elektroodpadů
+--+--+--+--+
Vykazovaný rok | | | | |
+--+--+--+--+
+--+--+--+
Počet listů celkem | | | |
+--+--+--+
List č. | | | |
+--+--+--+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výrobce elektrozařízení/provozovatel kolektivního systému |
+--------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Evidenční číslo výrobce - Seznam: | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Evidenční číslo provozovatele kolektivního systému - Seznam: | | | | | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| IČO: | | | | | | | | |
+----------------------------------------------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Výrobce elektrozařízení/provozovatel | Evidenci vyplnil: |
| kolektivního systému: | |
| | Jméno: Příjmení: |
+----------------------------------------------------+ |
| Ulice: č. p.: č. or.: | Telefon: E-mail: |
| | +--+--+--+--+--+--+
| | Datum vyhotovení hlášení: | | | | | | |
+----------------------------------------------------+---------------------------+--+--+--+--+--+--+
| Obec: | Podpis: |
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+ |
| PSČ: | | | | | | |
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+ |
| IČZÚJ: | | | | | | | |
+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+---------------------------------------------+