+------------------------------------------------------------------------------------------+
| I. díl |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje: |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| 1 | Jméno a příjmení | |
| | nebo obchodní firma | |
+-----+-------------------------+------+--------+--------+------+----------+---------------+
| 2 | Právní forma | a.s. | s.r.o. | v.o.s. | k.s. | družstvo | fyzická osoba |
+-----+ +------+--------+--------+------+----------+---------------+
| 3 | | jiná | |
+-----+-------------------------+------+---------------------------------------------------+
| 4 | Adresa sídla | |
| | | |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| 5 | Adresa místa trvalého | |
| | pobytu | |
+-----+-------------------------+------------------------+--------+------------------------+
| 6 | IČO | | DIČ | |
+-----+-------------------------+------------------------+--------+------------------------+
| Identifikační údaje zahraničního výrobce: |
+-----+-------------------------+------------------------+--------+------------------------+
| 7 | Jméno a příjmení nebo | |
| | název a právní forma | |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| 8 | Adresa sídla | |
| | | |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| 9 | Zahraniční evidence | |
| | a číslo zápisu | |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| Identifikační a kontaktní údaje statutárního orgánu výrobce |
+-----+-------------------------+------------------------+--------+------------------------+
| 10 | Jméno a příjmení | | Podpis | |
+-----+-------------------------+------------------------+--------+------------------------+
| 11 | Kontaktní adresa | |
| | | |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| 12 | E-mail | |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| 13 | Telefon | |
+-----+-------------------------+----------------------------------------------------------+
| Seznam a popis elektrozařízení |
+-----+---------+----------------------------------------+----------------+----------------+
| | Skupina | Podskupina | Množství | Množství |
| | | | uvedené na | uvedené na |
| | | | trh v | trh v roce |
| | | | předcházejícím | podání návrhu |
| | | | roce před | |
| | | | podáním | |
| | | | návrhu | |
| | | +--------+-------+--------+-------+
| | | | tuny | kusy | tuny | kusy |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 14 | 1. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 15 | 2. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 16 | 3. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 17 | 4a. | | | | | |
| +---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| | 4b. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 18 | 5. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 19 | 6. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 20 | 7. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 21 | 8. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 22 | 9. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 23 | 10. | | | | | |
+-----+---------+----------------------------------------+--------+-------+--------+-------+
| 24 | Způsob značení výrobků | |
| | (značení výrobce, datum uvedení na trh | |
| | a grafický symbol) | |
| | - příloha návrhu na zápis | |
+-----+--------------------------------------------------+---------------------------------+