Část A
Tabulka č. 1: Údaje o odesílateli/držiteli/příjemci přepravovaných elektrozařízení
Odesílatel elektrozařízení - uvádí se údaje o odesílateli použitých elektrozařízení, který má elektrozařízení v držení před zahájením přeshraniční přepravy.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení - uvádí se obchodní firma tak, jak je zapsána v obchodním rejstříku, popřípadě název právnické osoby, nebo jméno, popřípadě jména, a příjmení fyzické osoby.
IČO - vyplňuje se identifikační číslo osoby, pokud bylo přiděleno.
Adresa - vyplní se adresa sídla odesílatele, případně adresa místa jeho trvalého pobytu, pokud jde o nepodnikající fyzickou osobu.
Držitel elektrozařízení - uvedou se údaje o držiteli přepravovaných elektrozařízení. Tyto údaje se vyplňují pouze v případě, že držitelem je osoba odlišná od odesílatele. Údaje se vyplní stejným způsobem jako u odesílatele.
Příjemce elektrozařízení - uvedou se údaje o příjemci přepravovaných použitých elektrozařízení.
Název/jméno a příjmení - uvádí se název zahraniční společnosti nebo jméno, popřípadě jména, a příjmení fyzické osoby.
Adresa - uvádí se adresa sídla nebo bydliště příjemce.
Stát vývozu - uvede se název státu, v němž dojde k převzetí přepravovaných elektrozařízení příjemcem.
Tabulka č. 2: Seznam přepravovaných elektrozařízení
Uvádí se seznam všech přepravovaných použitých elektrozařízení po jednotlivých kusech, která jsou přepravována v jedné zásilce.
Tabulka č. 3: Seznam nebezpečných látek obsažených v přepravovaných elektrozařízeních
Uvede se seznam nebezpečných látek, které jsou obsaženy v přepravovaných elektrozařízeních.
Tabulka č. 4: Prohlášení držitele přepravovaných elektrozařízení o jeho odpovědnosti za splnění povinností podle § 37r zákona
Uvede se obchodní firma, název nebo jméno, popřípadě jména, a příjmení držitele elektrozařízení (shodné s tabulkou č. 1), jméno, popřípadě jména, a příjmení statutárního orgánu držitele, jestliže je držitel právnickou osobou, datum a podpis držitele nebo jeho statutárního orgánu.