A. Doklady přikládané k nákladu přepravovaných použitých elektrozařízení
Tabulka č. 1: Údaje o odesílateli/držiteli/příjemci přepravovaných elektrozařízení
+-------------------------------+-------------------------------+--------------------------+
| Odesílatel elektrozařízení | Držitel elektrozařízení | Příjemce elektrozařízení |
| | | |
| Obchodní firma/název/jméno | Obchodní firma/název/jméno | Název/jméno a příjmení: |
| a příjmení: | a příjmení: | |
| | | |
| IČO: | IČO: | Adresa: |
| | | |
| Adresa: | Adresa: | Stát vývozu: |
| | | |
| Kontaktní údaje: | Kontaktní údaje: | Kontaktní údaje: |
| Telefon: | Telefon: | Telefon: |
| E-mail: | E-mail: | E-mail: |
+-------------------------------+-------------------------------+--------------------------+
Tabulka č. 2: Seznam přepravovaných elektrozařízení
+----------+---------------------------------+--------------------------+------------------+
| Pořadové | Název elektrozařízení, výrobce, | Datum provedení zkoušky | Číslo protokolu |
| číslo | značka | funkčnosti | o zkoušce |
| položky | | | funkčnosti |
+----------+---------------------------------+--------------------------+------------------+
| | | | |
+----------+---------------------------------+--------------------------+------------------+
Tabulka č. 3: Seznam nebezpečných látek obsažených v přepravovaných elektrozařízeních
+----------+---------------------------------+---------------------------------------------+
| Pořadové | Název elektrozařízení, výrobce, | Nebezpečné látky obsažené v elektrozařízení |
| číslo | značka | |
| položky | | |
+----------+---------------------------------+---------------------------------------------+
| | | |
+----------+---------------------------------+---------------------------------------------+
Tabulka č. 4: Prohlášení držitele přepravovaných elektrozařízení o jeho odpovědnosti za splnění povinností podle § 37r zákona
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Prohlášení držitele přepravovaných elektrozařízení o jeho odpovědnosti za splnění |
| povinností podle § 37r zákona |
| Níže podepsaná osoba prohlašuje, že je držitelem elektrozařízení uvedených v přiloženém |
| seznamu přepravovaných elektrozařízení odpovědným za splnění povinností podle § 37r |
| zákona a že tato elektrozařízení nejsou odpadem ve smyslu § 3 odst. 1 zákona o odpadech. |
| |
| Držitel elektrozařízení: |
| |
| Jméno a příjmení |
| statutárního orgánu držitele: Datum: Podpis: |
+------------------------------------------------------------------------------------------+