1. Protokol o zkoušce funkčnosti použitého elektrozařízení
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| PROTOKOL O ZKOUŠCE FUNKČNOSTI POUŽITÉHO ELEKTROZAŘÍZENÍ Č. ... |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| ÚDAJE O PŘEPRAVOVANÉM ELEKTROZAŘÍZENÍ |
+-------------------------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| Název elektrozařízení | | Skupina a podskupina | |
+-------------------------------+ | elektrozařízení | |
| Výrobce elektrozařízení | | | |
| (je-li znám) | | | |
+-------------------------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| Výrobní nebo identifikační | | Rok výroby | |
| číslo elektrozařízení | | elektrozařízení | |
| (pokud je k dispozici) | | (je-li znám) | |
+-------------------------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| ÚDAJE O PROVEDENÍ ZKOUŠKY FUNKČNOSTI ELEKTROZAŘÍZENÍ |
+-------------------------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| OBJEDNATEL ZKOUŠKY FUNKČNOSTI | | ZKOUŠKU FUNKČNOSTI | |
| | | PROVEDL: | |
+-------------------------------+ +----------------------+ |
| Obchodní firma/název/jméno | | Obchodní firma/ | |
| a příjmení | | název/jméno | |
| | | a příjmení | |
+-------------------------------+ +----------------------+ |
| Adresa | | Adresa | |
+-------------------------------+ +----------------------+ |
| IČO | | Evidenční číslo | |
+-------------------------------+ | oprávnění | |
| Telefon | | a evidenční číslo | |
| | | osvědčení | |
+-------------------------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| Výsledek prohlídky elektrozařízení |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výsledky provedených zkoušek |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Soupis použitých přístrojů |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyhodnocení zkoušky chodu elektrozařízení |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Celkové vyhodnocení stavu elektrozařízení z hlediska bezpečnosti osob, zvířat a majetku |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámka |
| |
+-------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Datum vypracování protokolu | Podpis osoby, která provedla zkoušku funkčnosti |
| | elektrozařízení |
| | |
+-------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Protokol o zkoušce funkčnosti převzal (datum a podpis) |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+