Vzor
Výpis ze zdravotnické dokumentace
u registrujícího praktického lékaře
................................................................
v................................................................
Uchazeč o zaměstnání ..................... datum nar. ...........
Trvalý pobyt.....................................................
zaměstnání ......................................................
který patří (patřil) do Vaší péče, se uchází o zaměstnání
u hasičského záchranného sboru podniku/v jednotce sboru
dobrovolných hasičů podniku *).Protože k přijetí jsou podle
nařízení vlády č. 352/2003 Sb. stanoveny konkrétní požadavky na
zdravotní stav uchazeče o zaměstnání, žádá lékař závodní
preventivní péče o zodpovězení těchto otázek:
1. Výskyt nemocí v rodině uchazeče o zaměstnání, zaměřit se
především na výskyt duševních, nervových nemocí a nemocí
srdce a cév
.................................................................
.................................................................
2. Jmenovaný prodělal nebo se eventuálně léčil (léčí) na některou
z těchto nemocí:
- Hypertenzní nemoc (stadium) ................................
- Jiná cévní onemocnění ......................................
- Nemoci žaludku nebo dvanácterníku ..........................
- Prognosticky závažné nespecifické střevní záněty ...........
- Onemocnění žláz s vnitřní sekrecí ..........................
- Krevní nemoci ..............................................
- Hepatitida typu A,B ........................................
- Revmatická horečka .........................................
- TBC všech forem a orgánů ...................................
- Onemocnění plic a průdušek .................................
- Srdeční vady, onemocnění věnčitých tepen ...................
- Nemoci spojené se srdeční nedostatečností ..................
- Nemoci jater a žlučových cest ..............................
- Nemoci ledvin a močových cest ..............................
- Nemoci páteře a kloubů a ostatní nemoci nebo vrozené vady
páteře .....................................................
- Kožní onemocnění ...........................................
- Onemocnění nervové soustavy a jiné ložiskové nemoci mozku
a míchy ....................................................
- Psychické poruchy a nemoci .................................
- Epilepsie ..................................................
- Jiná záchvatová onemocnění .................................
- Chronické onemocnění oční ..................................
- Refrakční vady, síla - korekce .............................
- Chronické nemoci vestibulárního aparátu ....................
- Opakované hnisavé záněty středouší .........................
- Gynekologické onemocnění ...................................
- Používání omamných a psychotropních látek,
alkoholu ...................................................
- Alergie ....................................................
- Závažná infekční onemocnění ................................
- Jiná důležitá sdělení ......................................
3. Očkování - TAT, nebo jiné očkování
(chřipka, klíšťová meningoencefalitida aj.):..................
4. Úrazy:........................................................
5. Prodělané operace: ...........................................
6. Dispenzarizace (uvede se - pro které onemocnění, od kterého
roku a zda u registrujícího praktického lékaře nebo
specialisty):
................................................................
7. Pracovní neschopnost pro nemoc a úraz za poslední rok před
zpracováním výpisu ze zdravotnické dokumentace (Dg. a doba
pracovní neschopnosti)
................................................................
8. Pokud máte ke dni zpracování výpisu ze zdravotnické
dokumentace k dispozici RTG vyšetření hrudních orgánů ne
starší 90 dnů, poznamenejte výsledek včetně data, kdy bylo
toto vyšetření provedeno.
................................................................
9. V současné době užívané léky: ................................
..........................................
Datum, razítko a podpis registrujícího
praktického lékaře
------------------------------------------------------------------
*) nehodící se škrtne
------------------------------------------------------------------