Příloha č. 2
Prohlášení k osobní způsobilosti
Jméno .............................
Příjmení ..........................
Rodné číslo .......................
1. Prohlašuji, že jsem psychologické vyšetření (např. v souvislosti
s přijímacím řízením, vojenskou službou, konkurzem, v rámci
bezpečností prověrky apod.) ještě nikdy neabsolvoval/a/ *).
V případě, že jste psychologické vyšetření již někdy absolvoval/a/,
uveďte následující údaje.
Datum vyšetření ...................................................
Vyšetření provedl .................................................
...................................................................
(název odborného zařízení a jméno a příjmení psychologa)
Důvod vyšetření ...................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
2. Prohlašuji, že jsem odbornou psychologickou nebo psychiatrickou
pomoc ještě nikdy nevyhledal/a/ - již vyhledal/a/ *).
3. Prohlašuji, že jsem u psychologa nebo psychiatra ještě nikdy
nebyl/a/ léčen/a/ - již byl/a/ léčen/a/ *).
V případě, že jste vyhledal/a/ odbornou psychologickou nebo
psychiatrickou pomoc či léčbu, uveďte následující údaje.
Datum .............................................................
Místo .............................................................
Důvod .............................................................
...................................................................
Způsob léčby ......................................................
(ambulantní, klinický)
Diagnóza (pokud byla stanovena) ...................................
Vyjmenujte Vaše veškeré aktuální či prodělané psychické obtíže (např.
nespavost, rozlady, úzkost, nesoustředěnost, podrážděnost apod.)
a popište okolnosti jejich výskytu (intenzita, četnost, doba trvání
apod.)
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
V ......... dne ......... Podpis .................
------------------------------------------------------------------
*) nehodící se škrtněte
Poznámka: V případě nedostatku místa použijte zvláštní papír a přiložte jej k prohlášení.
******************************************************************