Příloha č. 3
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Potvrzení o převzetí vozidla s ukončenou životností do zařízení ke sběru vozidel |
| s ukončenou životností |
| Certificate of destruction end-of-life vehicle |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| PČP: | IČPS: |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace provozovatele zařízení, který vydal potvrzení: |
| Identification of Authorised treatment facility (ATF): |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| IČO provozovatele | |
+------------------------------------------------------+ |
| Identification number | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Název provozovatele | |
+------------------------------------------------------+ |
| Name of the ATF | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Identifikační číslo zařízení (IČZ) | |
+------------------------------------------------------+ |
| Identification number of the ATF | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Adresa zařízení | |
+------------------------------------------------------+ |
| Address of the ATF | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Přejímající osoba | |
+------------------------------------------------------+ |
| Receiving person | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o převzatém vozidle s ukončenou životností |
| Identification of end-of-life vehicle |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Datum převzetí vozidla s ukončenou životností | |
+------------------------------------------------------+ |
| Date | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Číslo technického průkazu (TP) | |
+------------------------------------------------------+ |
| Number of registration certificate | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Registrační značka | |
+------------------------------------------------------+ |
| Registration number | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Rok výroby/první registrace vozidla ve státě | |
| registrace | |
+------------------------------------------------------+ |
| Year of manufacture | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Stát registrace/mezinárodní rozlišovací značka | |
+------------------------------------------------------+ |
| State of registration | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Kategorie vozidla, výrobce a typ (model) | |
+------------------------------------------------------+ |
| Category of vehicle, manufacturer, type (model) | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Identifikační číslo vozidla (VIN) | |
+------------------------------------------------------+ |
| Identification number (VIN) | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Hmotnost vozidla s ukončenou životností (t) | |
+------------------------------------------------------+ |
| Real weight of ELV (t) | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Hmotnost vozidla podle TP (t) | |
+------------------------------------------------------+ |
| Weight of ELV according to registration certificate | |
| (t) | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Poznámka | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Note | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o předávající osobě |
| Information about holder/owner of the ELV |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Jméno a příjmení/název | |
+------------------------------------------------------+ |
| Name and surname/company name | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Adresa místa trvalého pobytu nebo místa hlášeného | |
| pobytu nebo sídlo | |
+------------------------------------------------------+ |
| Address | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Číslo dokladu totožnosti/IČO | |
+------------------------------------------------------+ |
| Identity document number/Company identification | |
| number | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Státní příslušnost/stát | |
+------------------------------------------------------+ |
| Nationality/State | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Přejímající osoba potvrzuje, že převzala vybrané vozidlo s ukončenou životností úplné, |
| obsahující části schválené výrobcem a neobsahuje odpad, který nemá původ ve vybraném |
| vozidle. |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Operator of ATF confirm to take over complete ELV, containing parts approved by the |
| manufacturer and does not contain waste, which does not have origin in ELV |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Pokud není vozidlo úplné, uveďte chybějící části: | |
+------------------------------------------------------+ |
| If the vehicle is not complete, fill missing parts: | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Vozidlo s ukončenou životností přijal a údaje ověřil | |
| (podpis) | |
+------------------------------------------------------+ |
| Person who accepted the ELV and verified data | |
| (signature) | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Vozidlo s ukončenou životností předal | |
| (podpis) | |
+------------------------------------------------------+ |
| ELV transmitted by (signature) | |
+------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
Vysvětlivky:
Pořadové číslo potvrzení (PČP) - toto číslo musí být pro každé potvrzení vystavené provozovatelem zařízení ke sběru vozidel s ukončenou životností jedinečné v souvislé vzestupné řadě.
Identifikační číslo potvrzení v systému (IČPS) - vyplňuje se jedinečné číslo generované Informačním systémem pro každé potvrzení o převzetí vozidla s ukončenou životností do zařízení ke sběru vozidel s ukončenou životností vystavené provozovatelem tohoto zařízení.
IČO provozovatele - vyplňuje se identifikační číslo provozovatele zařízení ke sběru vozidel s ukončenou životností; pokud má provozovatel IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 8 míst.
Název provozovatele - vyplňuje se obchodní firma nebo název, je-li provozovatel právnickou osobou a jméno a příjmení, popřípadě obchodní firma, je-li provozovatel fyzickou osobou oprávněnou k podnikání tak, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském rejstříku.
Adresa zařízení - uvádí se přesná a úplná adresa zařízení provozovatele, ve kterém došlo k převzetí vozidla s ukončenou životností.
Přejímající osoba - vyplňuje se jméno a příjmení osoby, která potvrzení vystavila.
Datum převzetí vozidla s ukončenou životností - vyplňuje se datum převzetí vozidla provozovatelem do zařízení ke sběru vozidel s ukončenou životností ve formátu dd.mm.rr.
Číslo technického průkazu - uvádí se číslo technického průkazu.
Registrační značka vozidla s ukončenou životností - vyplňuje se registrační značka podle technického průkazu vozidla, které bylo předáno provozovateli. Pokud technický průkaz vozidla předávající osoba nepředloží, uvede provozovatel zařízení do poznámky, z jakého důvodu technický průkaz vozidla nebyl doložen.
Rok výroby/první registrace vozidla ve státě registrace - uvádí se rok výroby nebo první registrace vozidla.
Stát registrace/mezinárodní rozlišovací značka - uvádí se název, resp. mezinárodní rozlišovací značka státu podle číselníku značek, ve kterém je vozidlo registrováno.
Kategorie vozidla, výrobce a typ (model) - vyplňuje se podle údajů uvedených v technickém průkazu.
Identifikační číslo vozidla (VIN) - vyplňuje se podle technického průkazu. Pokud je VIN méně než sedmnáctimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 17 míst, znaky jako /- se zapisují do samostatného políčka. V případě, že identifikační číslo VIN na vozidle není, uvede se do poznámky výrobní číslo podvozku vozidla.
Hmotnost vozidla s ukončenou životností - vyplňuje se hmotnost vozidla v tunách na tři desetinná místa zjištěná v okamžiku jeho předání do zařízení.
Hmotnost vozidla s ukončenou životností podle technického průkazu - hmotnost v tunách (s přesností na tři desetinná místa) podle technického průkazu; od pohotovostní hmotnosti je třeba odečíst 40 kg (hmotnost paliva). Není-li v technickém průkazu uvedena pohotovostní hmotnost, je možné zadat provozní hmotnost, od které se odečte 115 kg (hmotnost řidiče a paliva).
Poznámka - uvedou se potřebné doplňující informace k předávanému vozidlu s ukončenou životností.
Jméno a příjmení/název - vyplňuje se jméno a příjmení osoby, která vozidlo do zařízení předala (pokud se nejedná o vlastníka podle technického průkazu, musí být předložena plná moc). V případě právnické osoby nebo fyzické osoby oprávněné k podnikání se uvádí název subjektu tak, jak je zapsán v obchodním nebo v živnostenském rejstříku. V případě obce se vyplňuje její název. V případě předání vozidel s ukončenou životností, u kterých není vlastník znám, uvede osoba přejímající do poznámky stručný popis daného případu.
Adresa místa trvalého pobytu nebo místa hlášeného pobytu nebo sídlo - uvádí se místo trvalého pobytu nebo místo hlášeného pobytu osoby, která vozidlo s ukončenou životností do zařízení předala; v případě právnické osoby nebo fyzické osoby oprávněné k podnikání adresa sídla, v případě obce se vyplňuje její adresa. Trvalý pobyt se nevyžaduje u státních příslušníků jiných zemí EU a EHP.
Číslo dokladu totožnosti/IČO - uvádí se číslo dokladu totožnosti předávající osoby, v případě právnické osoby nebo fyzické osoby oprávněné k podnikání se uvede IČO; pokud je IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 8 míst, uvede se, bylo-li přiděleno.
Státní příslušnost/stát - uvádí se státní příslušnost fyzických osob, v případě právnických osob stát, ve kterém má právnická osoba sídlo.
------------------------------------------------------------------