Příloha č. 6
Měsíční výkaz o výrobě elektřiny ze zdrojů s kombinovanou výrobou elektřiny a tepla
za měsíc/rok
+---------+---------+
| | |
+---------+---------+
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| název výrobny (podle | |
| licence na výrobu) | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| adresa výrobny (podle | |
| licence na výrobu) | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| název výrobce (podle | |
| licence na výrobu) | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| adresa výrobce (podle | |
| licence na výrobu) | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| identifikační číslo | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| označení předávacího místa | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| napětí v předávacím místě | kV |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| druh výroby | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| druh paliva | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
| směrné číslo y | |
+-----------------------------+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+-----------------------------+
| primární palivo pro kombinovanou výrobu | výhřevnost [MJ/t, MJ/m3] |
+-----------------------------------------|-----------------------------+
| | |
+-----------------------------------------|-----------------------------+
| | |
+-----------------------------------------|-----------------------------+
| | |
+-----------------------------------------+-----------------------------+
+-----------------------------------------+-----------+-----------------+
| položka | fyzikální | celkem |
+---------+-------------------------------+ +---------+-------+
| pořadí | název | jednotka | měsíčně | ročně |
+---------+-------------------------------+-----------+---------+-------+
| 1 | vyrobená elektrická energie | MWh | | |
| | ve zdroji celkem | | | |
+---------+-------------------------------+-----------+---------+-------+
| 2 | vypočtené/skutečně dodané | MWh | | |
| | množství elektrické energie E | | | |
+---------+-------------------------------+-----------+---------+-------+
| 3 | úspora primárních paliv ÚPE | % | | |
| | (příloha č. ) | | | |
+---------+-------------------------------+-----------+---------+-------+
| 4 | příspěvek k ceně elektřiny | Kč/MWh | | |
+---------+-------------------------------+-----------+---------+-------+
| 5 | celková nárokovaná částka | Kč | | |
+---------+-------------------------------+-----------+---------+-------+
Prohlašuji, že všechny údaje v tomto výkaze jsou správné a pravdivé.
Oprávněná osoba:
Titul před jménem Příjmení
+------------------------+ +-------------------------------------------+
| | | |
+------------------------+ +-------------------------------------------+
Jméno Titul za jménem
+-----------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------+ +--------------------+
................. .................................. .................
datum otisk razítka předkladatele podpis
------------------------------------------------------------------