Příloha č. 21
Zemědělské pozemky v ochranných pásmech stanovených k ochraně vydatnosti, jakosti nebo zdravotní nezávadnosti vodních zdrojů povrchových nebo podzemních vod určených pro zásobování pitnou vodou [§ 11 odst. 1 písm. d) a § 17 odst. 1 písm. b)]
Příslušný vodohospodářský orgán: ......................................
potvrzuje, že ve výše uvedených ochranných pásmech vodních zdrojů se nacházejí následující zemědělské pozemky žadatele
okres: .................................
katastrální území ......................
vodní zdroj * ..........................
parcelní číslo ** ............... výměra ............... ha ***
parcelní číslo ** ............... výměra ............... ha ***
z toho:
v ochranném pásmu 1. stupně povrchového vodního zdroje .................... ha ***
v ochranném pásmu 2. stupně povrchového vodního zdroje .................... ha ***
v ochranném pásmu 1. a 2. stupně povrchového vodního zdroje celkem: ....... ha ***
parcelní číslo ** ............... výměra ............... ha ***
parcelní číslo ** ............... výměra ............... ha ***
z toho:
v ochranném pásmu 1. stupně povrchového vodního zdroje .................... ha ***
v ochranném pásmu 2. stupně povrchového vodního zdroje .................... ha ***
v ochranném pásmu 1. a 2. stupně povrchového vodního zdroje celkem: ....... ha ***
V ............... dne ............... č. j. ...............
razítko: jméno a příjmení ............... ...............
podpis
Poznámka: Příloha se vyplňuje pouze v případě žádostí o finanční podporu nebo pomoc na zemědělské pozemky uvedené v § 1 odst. 1 písm. a) bod 2 tohoto nařízení.
------------------------------------------------------------------
* Název vodního zdroje.
** Parcelní číslo podle katastru nemovitostí.
*** Výměra v ha na čtyři desetinná místa.
------------------------------------------------------------------