Příloha č. 1
+--------------------------------------+
Žádost o poskytnutí finanční podpory nebo pomoci | 3. Otisk prezentačního razítka * |
(podle nařízení vlády č. 344/1999 Sb.) | podacího místa |
| |
+-----------------------------------+ +--------------------------+ | |
| 1. Podací místo * | | 2. Reg. č. žádosti * | | |
| | | | | datum a hodina |
+-----------------------------------+ +--------------------------+ +--------------------------------------+
Žadatel
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
| 4. Rodné číslo | | 5. IČO | | 6. DIČ |
| | | | | |
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
+-----------------------+ +-------------------------+ +-------------------------+ +-----------------------+
| 7. Titul před jménem | | 8. Příjmení žadatele ** | | 9. Jméno žadatele | | 10. Titul za jménem |
| | | | | | | |
+-----------------------+ +-------------------------+ +-------------------------+ +-----------------------+
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Kód žadatele | | 12. Obchodní jméno právnické osoby |
| | | |
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Resort | | 14. Statutární orgán |
| | | |
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
| 15. Ulice a číslo domu | | 16. Obec | | 17. Okres |
| | | | | |
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
+-----------------------+ +-------------------------+ +-------------------------+ +-----------------------+
| 18. PSČ | | 19. UTO (předvolba) | | 20. Telefon | | 21. Fax |
| | | | | | | |
+-----------------------+ +-------------------------+ +-------------------------+ +-----------------------+
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------+
| 22. Plátce DPH *** | | 23. Název správce daně (Finanční úřad) |
| ANO - NE | | |
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------+
Adresa pro doručování
+----------------------------------------------------------------------+ +--------------------------------+
| 24. Příjmení fyzické nebo obch. jméno práv. osoby (název org. jedn.) | | 25. Statutární orgán |
| | | |
+----------------------------------------------------------------------+ +--------------------------------+
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
| 26. Ulice a číslo domu | | 27. Obec | | 28. Okres |
| | | | | |
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
+-----------------------+ +-------------------------+ +-------------------------+ +-----------------------+
| 29. PSČ | | 30. UTO (předvolba) | | 31. Telefon | | 32. Fax |
| | | | | | | |
+-----------------------+ +-------------------------+ +-------------------------+ +-----------------------+
Místo podnikání (podle převažující činnosti ve vztahu k účelu finanční podpory nebo pomoci)
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
| 33. Ulice a číslo domu | | 34. Obec | | 35. Okres |
| | | | | |
+---------------------------------+ +---------------------------------+ +---------------------------------+
Bankovní spojení
+----------------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
| 36. Název peněžního ústavu | | 37. Číslo účtu | | 38. Kód banky | | 39. Specifický symbol |
| | | | | | | |
+----------------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
Počet příloh k žádosti
+-------------------------------+------------------------------+ +--------------------------------------+
| 41. Počet tabulkových příloh | 42. Počet ostatních příloh | | 46. Otisk razítka žadatele |
| | | | (u právnické osoby vždy) |
+-------------------------------+------------------------------+ | |
+----------------------------+-----------------+-------------------| |
| 43. Místo podání žádosti | 44. Dne | 45. Podpis | |
| | | | |
+----------------------------+-----------------+-------------------+--------------------------------------+
Výsledek projednání
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+------+--------------------------+
| 47. Vyřizuje * | 48. Projednáno dne * | 49. Přiznáno * | bodů | 50. Podpis * |
| | | | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+------+--------------------------+
Vysvětlivky:
* žadatel nevyplňuje,
** v případě, že je více spoluvlastníků, uveďte další spoluvlastníky v příloze,
*** nehodící se škrtněte.