Příloha č. 1
Žádost o poskytnutí údajů
z registru silničních vozidel
Žadatel
Jméno, popřípadě jména a příjmení (nebo obchodní firma nebo název právnické osoby)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
rodné +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ identifikační +---+---+---+---+---+---+---+---+
číslo *): | | | | | | | | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +---+---+---+---+---+---+---+---+
Adresa místa pobytu fyzické osoby (nebo sídlo právnické osoby/fyzické osoby, nebo umístění odštěpného
závodu zahraniční právnické osoby)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
PSČ ..................................
*) rodné číslo vyplnit, bylo-li přiděleno, jinak vyplnit datum narození ve tvaru DDMMRRRR
Žádá o poskytnutí údajů z registru silničních vozidel:
+---+---+---+---+---+---+---+---+
Registrační značka vozidla: | | | | | | | | | Druh vozidla: ...........................
+---+---+---+---+---+---+---+---+
Z důvodu:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
K žádosti se dokládá:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
V ......................... dne .......... Podpis žadatele .................................
Správní poplatek ................ Kč podle položky ........... sazebníku zákona o správních poplatcích
č. 634/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, byl uhrazen v hotovosti. Doklad č. ................
............................................
podpis oprávněné úřední osoby
------------------------------------------------------------------