Žádost
o vydání záruky původu elektřiny z obnovitelných zdrojů energie
Níže podepsaná osoba žádá podle § 4 odst.13 zákona č. 180/2005 Sb., o podpoře výroby elektřiny z obnovitelných zdrojů energie a o změně některých zákonů (zákon o podpoře využívání obnovitelných zdrojů), o vydání záruky původu elektřiny z obnovitelného zdroje energie.
Část A - Údaje o zařízení a výrobci
01 Druh zařízení 1) 02 Druh obnovitelného zdroje energie
+-----------------------------------------+ +------------------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------+ +------------------------------------+
03 Instalovaný elektrický výkon výrobny 2) 04 Výroba elektřiny celkem 3)
+-----------------------------------------+ +------------------------------------+
| | kWe | | kWh
+-----------------------------------------+ +------------------------------------+
05 Vlastní spotřeba elektřiny ve výrobně
elektřiny 4)
+-----------------------------------------+
| | kWh
+-----------------------------------------+
Zahájení výroby: Konec výroby:
den měsíc rok den měsíc rok
+--------+ +--------+ +--------+ +--------+ +--------+ +--------+
| | | | | | | | | | | |
+--------+ +--------+ +--------+ +--------+ +--------+ +--------+
06 Obchodní firma nebo jméno a příjmení výrobce elektřiny
07 Sídlo nebo trvalé bydliště výrobce elektřiny (podle výpisu z obchodního
nebo živnostenského rejstříku)
a) ulice (nebo část obce) b) č. p. c) č. o.
+------------------------------------------+ +----------+ +----------+
| | | | | |
+------------------------------------------+ +----------+ +----------+
d) obec e) PSČ
+------------------------------------------+ +-------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+ +-------------------------+
f) okres g) kraj (vyšší územně samosprávný
celek)
+----------------------------------+ +---------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +---------------------------------+
08 Umístění zařízení/výrobny elektřiny
a) ulice (nebo část obce) b) č. p. c) č. o.
+------------------------------------------+ +----------+ +----------+
| | | | | |
+------------------------------------------+ +----------+ +----------+
d) obec e) PSČ
+------------------------------------------+ +-------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+ +-------------------------+
f) okres g) kraj (vyšší územně samosprávný
celek)
+----------------------------------+ +---------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +---------------------------------+
09 Informace o režimu podpory 5)
+---------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------+
10 Elektřina z obnovitelného zdroje energie 6)
+---------------------------------------------------+
| | kWh
+---------------------------------------------------+
11 Ostatní vlastní spotřeba elektřiny 7)
+---------------------------------------------------+
| | kWh
+---------------------------------------------------+
Prohlašuji, že všechny údaje v části A této žádosti jsou správné a pravdivé.
Žadatel nebo osoba oprávněná jednat za žadatele:
Titul před jménem Příjmení
+-------------------+ +------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------+ +------------------------------------------------+
Jméno Titul za jménem
+------------------------------------------------+ +-------------------+
| | | |
+------------------------------------------------+ +-------------------+
Datum podání žádosti Razítko žadatele Podpis žadatele 8)
(statutárních zástupců žadatele)
Část B - Úřední záznamy (žadatel nevyplňuje)
------------------------------------------------------------------
1) Vyplňuje se druh zařízení/výrobny elektřiny výhradně využívající obnovitelný zdroj energie podle dle § 2 odst. 1 zákona č. 180/2005 Sb.: vodní elektrárna, větrná elektrárna, sluneční elektrárna, geotermální elektrárna, elektrárna spalující skládkový plyn, elektrárna spalující kalový plyn, elektrárna spalující bioplyn, elektrárna spalující biomasu, elektrárna spalující lesní štěpku
Vyplňuje se druh zařízení/výrobny elektřiny spoluspalující společně obnovitelný a neobnovitelný zdroj energie
2) Uvádí se součet jmenovitých činných výkonů všech generátorů výrobny v období, na které je požadována záruka původu
3) Uvádí se celková výroba elektřiny měřená na svorkách generátorů instalovaných ve výrobně nebo její poměrná část pocházející z obnovitelných zdrojů vypočtená podle vyhlášky ERÚ č. 502/2005 Sb. v případě společného spalování biomasy a neobnovitelného zdroje za uplynulé období, na které je požadována záruka původu
4) Uvádí se celková technologická vlastní spotřeba elektřiny na výrobu elektřiny nebo elektřiny a tepla v hlavním výrobním zařízení i pomocných provozech, které s výrobou přímo souvisejí, včetně ztrát v rozvodu vlastní spotřeby i ztrát na zvyšovacích transformátorech pro dodávku do ES, je-li fakturační měření instalováno na jejich primární straně za uplynulé období, na které je požadována záruka původu
5) Uvádí se forma podpory výroby elektřiny z obnovitelných zdrojů v období, na které je požadována záruka původu - výkup či zelený bonus; v případě, že podpora nebyla uplatněna, uvede se NE
6) Uvádí se elektřina z obnovitelných zdrojů energie, k níž se váže právo na úhradu zelených bonusů dle § 4 odst. 16 zákona č. 180/2005 Sb., jež byla účelně využita výrobcem či jinou fyzickou či právnickou osobou za předávacím místem výrobny, tj. bez použití regionální distribuční soustavy nebo přenosové soustavy za uplynulé období, na které je požadována záruka původu
7) Uvádí se rozdíl mezi výrobou elektřiny celkem a vlastní spotřebou elektřiny v zařízení/výrobně elektřiny, nebo elektřina naměřená v předávacím místě zařízení/výrobny elektřiny v příslušné distribuční nebo v přenosové soustavě za uplynulé období, na které je požadována záruka původu
8) V případě obchodní společnosti žádost podepisuje osoba oprávněná k podpisu podle zápisu v obchodním rejstříku
------------------------------------------------------------------