Příloha č. 2
Žádost
o přiznání příspěvku ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících
s restrukturalizací nebo útlumem činnosti právnických osob zabývajících
se těžbou uhlí nebo uranu
ŽADATEL
+-----------------------------------------+-------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+-----------------------------------------+-------------------------------------+
| Datum narození | |
+-----------------------------------------+-------------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu, adresa bydliště | |
+-----------------------------------------+-------------------------------------+
| Doručovací adresa | |
+-----------------------------------------+-------------------------------------+
Žádám o přiznání příspěvku ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících
s restrukturalizací nebo útlumem činnosti právnických osob zabývajících se těžbou
uhlí nebo uranu podle nařízení vlády č. 342/2016 Sb. a jeho zaslání na účet x)
č. ........................./nebo poštovní poukázkou na adresu trvalého pobytu x)
.................................................
Ke své žádosti uvádím, že:
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem státním občanem x) | České republiky |
| | Slovenské republiky |
| | Polské republiky |
| | ................... |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| U určené těžební společnosti jsem | Od ................ |
| nepřetržitě pracoval v období | Do ................ |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Pracovní poměr s určenou těžební | |
| společností byl v důsledku její | ANO NE |
| restrukturalizace nebo útlumu její | |
| činnosti ukončen výpovědí podle § 52 | |
| písm. a) až c) zákona č. 262/2006 Sb., | |
| zákoník práce, ve znění pozdějších | |
| předpisů, nebo dohodou o rozvázání | |
| pracovního poměru podle § 49 zákona | |
| č. 262/2006 Sb., zákoník práce, | |
| ve znění pozdějších předpisů, z týchž | |
| důvodů x) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem veden na Úřadu práce České | ANO NE |
| republiky jako uchazeč o zaměstnání x) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem zaměstnán u jiné právnické osoby | ANO NE |
| zabývající se těžbou uhlí nebo uranu x) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem zaměstnán u jiného | ANO NE |
| zaměstnavatele x) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem příjemcem náhrady za ztrátu | |
| na výdělku podle § 271b zákona | ANO NE |
| č. 262/2006 Sb., zákoník práce, | |
| ve znění pozdějších předpisů x) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem poživatelem starobního důchodu x) | ANO NE |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem osobou samostatně výdělečně | ANO NE |
| činnou x) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
| Jsem příjemcem zvláštního příspěvku | ANO NE |
| horníkům podle zákona č. 98/1987 Sb., | |
| o zvláštním příspěvku horníkům, | |
| ve znění pozdějších předpisů x) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
x) Nehodící se škrtne
Žadatel o příspěvek potvrzuje, že za účelem posouzení nároku na příspěvek je povinen zejména předložit níže uvedené doklady:
- Doklad o občanství a věku - Občanský průkaz nebo cestovní doklad
- Doklad o ukončení pracovního poměru - Výpověď z pracovního poměru v důsledku restrukturalizace nebo útlumu činnosti podle § 52 písm. a) až c) zákoníku práce nebo dohoda o rozvázání pracovního poměru u určené těžební společnosti podle § 49 zákoníku práce z týchž důvodů
- Doklad o nepřetržitém trvání pracovního poměru, o průběhu a délce zaměstnání - Potvrzení o zaměstnání při skončení pracovního poměru vystavené určenou těžební společností podle § 313 zákoníku práce, včetně potvrzení o počtu směn odpracovaných v podzemí a o odpracované době v povrchových profesích
- Potvrzení příslušného plátce o výplatě a výši zvláštního příspěvku horníkům 1) a o výplatě a výši náhrady za ztrátu na výdělku 2)
- Případně další
Žadatel dále bere na vědomí, že trvání skutečností rozhodných pro poskytování příspěvku bude k dvacátému dni každého kalendářního měsíce prokazovat 3)
- Potvrzení plátce o výši náhrady za ztrátu na výdělku za daný měsíc
- Potvrzením úřadu práce o době vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání,
- Potvrzením zaměstnavatele o pracovním poměru,
- Potvrzením okresní správy sociálního zabezpečení (platí pro osoby samostatně výdělečně činné)
- Čestným prohlášením, že:
- nebyl jako uchazeč o zaměstnání vedený v evidenci uchazečů o zaměstnání vyřazen z evidence uchazečů o zaměstnání podle § 30 odst. 1 písm. b), d) a e) nebo odst. 2 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů,
- mu nevznikl pracovní poměr k právnické osobě zabývající se těžbou uhlí nebo uranu,
- nezačal pobírat starobní důchod, nebo
- nebyl pravomocně odsouzen za úmyslný trestný čin, nenastoupil k výkonu trestu odnětí svobody nebo k výkonu ochranného opatření zabezpečovací detence,
- nebyl vzat do vazby, a pokud ano, že od jeho vzetí do vazby neuplynulo 6 měsíců.
Žadatel prohlašuje, že všechny skutečnosti rozhodné pro přiznání příspěvku uvedl pravdivě a úplně, a že předložené doklady jsou pravé. Je si vědom veškerých následků v případě uvedení nepravdivých, zkreslených nebo neúplných údajů nebo předložených dokladů, které mají vliv na výplatu příspěvku, jakožto zejména toho, že neprávem nebo v nesprávné výši vyplacené příspěvky, je povinen vrátit ode dne, od něhož nenáležel příspěvek vůbec nebo od něhož náležel v nižší výši.
Žadatel potvrzuje, že pokud ministerstvo rozhodne o přiznání příspěvku, má povinnost oznamovat příslušnému státnímu podniku všechny skutečnosti, které mají vliv na zánik nároku. Neoprávněně vyplacené příspěvky se zavazuje vrátit.
Podpisem žádosti v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, a nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), žadatel stvrzuje, že souhlasí, aby příslušný státní podnik pro účely posouzení nároku na příspěvek ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací nebo útlumem činnosti určených těžebních společností a dále pak pro účely provádění personální agendy, zpracování a výplatu tohoto příspěvku zpracovávala žadatelem poskytnuté osobní údaje, jakož i to, že byl příslušným státním podnikem náležité informován o svých právech vyplývajících ze zákona o zpracování osobních údajů a obecného nařízení o ochraně osobních údajů.
Dne: .................... podpis žadatele: ....................
------------------------------------------------------------------
1) Platí pro poživatele zvláštního příspěvku horníkům podle zákona č. 98/1987 Sb., o zvláštním příspěvku horníkům, ve znění pozdějších předpisů.
2) Platí pro poživatele náhrady za ztrátu na výdělku podle § 271b zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů.
3) Žadatelé, kteří jsou státními občany jiných států, doloží obdobná potvrzení vydaná tímto státem.
------------------------------------------------------------------