Příloha č. 1
Veterinární osvědčení a zdravotní potvrzení k přemístění zvířete
číslo ................
platí do ............. hod. ......
I. Potvrzení o zdravotním stavu zvířete/zvířat
Chovatel
Adresa/sídlo ............................
PSČ ............................
Telefonní číslo ............................
IČ ............................
Adresa místa původu nebo odeslání přemísťovaných zvířat
PSČ ............................
Kraj ............................
Registrační číslo hospodářství CZ .........................
Zvíře/zvířata
druh ............................
počet ............................
Identifikační číslo zvířete/pohlaví (M/F)/poznámka
(např. březost, léčba, stáří)
Současný zdravotní stav
Bez klinických příznaků ano - ne
Dg.: ............................
Akutní - chronické, od ............. do ............. dnů .......
II. Nákazová situace v místě původu
Je hlášen výskyt nákazy přenosné
na výše uvedené druhy .............. ano - ne
Druh nákazy ............................
Účel vydání (přemístění)
do shromažďovacího střediska ............................
jiný účel ............................
Příjemce
Adresa/sídlo ............................
PSČ ............................
Telefonní číslo ............................
IČ ............................
Místo určení
Jméno/název ............................
Adresa ............................
Registrační číslo CZ .........................
Použité přípravky nebo látky, které mohou nepříznivě ovlivnit živočišné produkty
Název ............................
Datum poslední aplikace ............................
Ochranná lhůta ............................
V ..............................
Dne ............................
čas ............................
registrační číslo lékaře ..............
.....................................
razítko a podpis veterinárního lékaře
Seznam zvířat
pořadové číslo identifikační číslo pohlaví poznámka
zvířete (M/F) (např. březost)
1.
2.
3.
4.
5.
počet příloh ...... registrační číslo
veterinárního lékaře .........
V .......... dne .......... čas ..........
razítko a podpis soukromého veterinárního lékaře ................
III. Nákazová situace v kraji
V ........................ dne ..........
razítko KVS/MěVS SVS
a podpis úředního veterinárního lékaře ..........................
IV. Prohlášení chovatele
Není mi známo podání látek nebo přípravků, jejichž působením by
mohly být ovlivněny živočišné produkty (např. s thyreostatickými,
estrogenními, androgenními a gestagenními účinky).
Dne .......................
podpis chovatele ..........
Přeprava
Název nebo obchodní firma dopravce ............................
registrační číslo dopravce CZ ............................
druh přepravy ............................
registrační značka vozidla ............................
datum a hodina odjezdu
dne .......... čas ..........
podpis [chovatel/dopravce *)] ..........
*) nehodící se škrtněte.
------------------------------------------------------------------