A. Identifikační údaje žadatele *)
+-------------------------+ +-------------------+ +----------------------------+
| 1.Podací místo | | 2. Evidenční | | 3. Otisk prezentačního |
| Vinařský fond | | číslo žádosti | | razítka podacího místa |
+-------------------------+ +-------------------+ | |
+-------------------------+ +-------------------+ | |
| 4. Celkový počet listů | | 5. Datum přijetí | | |
| | | 1) | | |
+-------------------------+ +-------------------+ | |
+-------------------------------------------------+----------------------------+
| 6. Žádost převzal(a) |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Příjmení a jméno, nebo obchodní firma, je-li žadatelem fyzická osoba |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Název, nebo obchodní firma, je-li žadatelem právnická osoba |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------+ +--------------+ +----------------------+
| 9. Předmět činnosti nebo předmět | | 10. DIČ | | 11. IČ, bylo-li |
| podnikání žadatele | | | | přiděleno, u |
| | | | | fyzických osob |
| | | | | též datum |
| | | | | narození |
+------------------------------------+ +--------------+ +----------------------+
+--------------------------------+ +------------------+ +----------------------+
| 12. Obec | | 13. Část obce | | 14. Číslo popisné |
| | | | | |
+--------------------------------+ +------------------+ +----------------------+
+-----------------------------------------------------+ +----------------------+
| 15. Ulice | | 16. Číslo orientační |
| | | |
+-----------------------------------------------------+ +----------------------+
+---------------+ +-----------------+ +---------------+------------------------+
| 17. PSČ | | 18. Telefon | | 19. Fax | 20. Elektronická |
| | | | | | adresa |
+---------------+ +-----------------+ +---------------+------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| 21. Účel, na který je podpora požadována (§ 7 odst. 3) |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| 22. Adresa pro doručování |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
Bankovní spojení
+-------------------------+ +----------------+ +------------+ +----------------+
| 23. Název banky | | 24. Číslo účtu | | 25. Kód | | 26. Specifický |
| | | žadatele | | banky | | symbol |
| | | | | | | |
+-------------------------+ +----------------+ +------------+ +----------------+
Výsledek projednání
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| 30. Vyřizuje | 31. | 32. Přiznáno | 33. Číslo | 34. Podpis |
| | Projednáno dne| Kč | rozhodnutí | |
| | | | | |
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
......................
podpis žadatele
------------------------------------------------------------------
*) Tučně označené rámečky vyplní Vinařský fond.
1) § 2 obchodního zákoníku.