Příloha č. 5
Změna struktury zemědělské výroby zalesněním
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+------------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +------------+ +------------+|
|| 1. Rodné číslo (FO) | | 2. IČO | | 3. Reg. č. žádosti | | 4. Příloha | | 5. Strana ||
|| | | | | | | číslo | | přílohy ||
|+------------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +------------+ +------------+|
|+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ||
|| Vyplní žadatel | ||
|+----------------+---------+-------------+----------+-----+-------+-----------------------+-----+-------------------+-----------+------------+ +------------+|
|| Katastrální | | | | | | Předmět příspěvku | | Počet technických | Sazba | Požadovaný | | Schválený ||
|| území | Číslo | Kód | Jednotka | CHS | Dřev. +----------+------------+ Kód | jednotek | příspěvku | příspěvek | | příspěvek ||
|| | parcely | vlastnictví | | | | | slovně | +---------+---------+ v Kč | v Kč | | v Kč ||
|| (název, číslo) | | | | | | indikace | (zkráceně) | | ha | | | | | ||
|+----------------+---------+-------------+----------+-----+-------+----------+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | | 19 ||
|+----------------+---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|| +---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|+----------------+---------+-------------+----------+-----+-------+---+-+-+--+------------+-----+---------+---------+-----------+------------+ +------------+|
| | Celkem | | | ||
| +-----------+------------+ +------------+|
| |
| Potvrzení odborného lesního hospodáře |
| |
| Potvrzuji, že uvedené práce jsou provedeny kvalitně, v souladu se zákonem č. 289/1995 Sb. a pěstebním projektem, že sadební materiál byl dodán osobou |
| s platnou licencí pro nakládání se semeny a sazenicemi lesních dřevin a že uvedené číselné údaje jsou správné. |
| |
|+--------------------------+------------------------------+-------------------------------+-------------------------+-------------------+-------------------+|
|| 20. V | 21. Dne | 22. Příjmení, jméno, titul | 23. Podpis | 25. Razítko | 26. Podpis ||
|| | | | | odborného | žadatele ||
|+--------------------------+------------------------------+-------------------------------+-------------------------+ lesního | a datum ||
| Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem, čitelně hůlkovým písmem nebo nahraďte | 24. Č. licence | hospodáře | ||
| sestavou stejné struktury. | | | ||
| +-------------------------+ | ||
| | | ||
| | | ||
| +-------------------+-------------------+|
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------