Příloha č. 1
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------++
| Žádost o poskytnutí podpory podle | 3. Otisk prezentačního razítka ||
| nařízení vlády č. 341/1997 Sb. | podacího místa ||
| | ||
| | ||
| | ||
|+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ | ||
|| 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | ||
|| | | | | datum a hodina ||
|+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +----------------------------------------+|
| |
| Žadatel |
|+-------------------------------------+ +-------------------------------------+ +----------------------------------------------+|
|| 4. Rodné číslo (FO) | | 5. IČO | | 6. DIČ ||
|| | | | | ||
|+-------------------------------------+ +-------------------------------------+ +----------------------------------------------+|
|+---------------------------+ +--------------------------------+ +--------------------------------+ +--------------------------+|
|| 7. Titul před jménem (FO) | | 8. Příjmení žadatele (FO) *) | | 9. Jméno žadatele (FO) | | 10. Titul za jménem (FO) ||
|| | | | | | | ||
|+---------------------------+ +--------------------------------+ +--------------------------------+ +--------------------------+|
|+---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|| 11. Kód žadatele | | 12. Název právnické osoby (PO) ||
|| | | ||
|+---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|| 13. Resort | | 14. Jméno zástupce právnické osoby (PO) ||
|| | | ||
|+---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|| 15. Ulice a číslo domu | | 16. Obec | | 17. Okres ||
|| | | | | ||
|+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|| 18. PSČ | |19. UTO | | 20. Telefon | | 21. Fax ||
|| | | (předvolba) | | | | ||
|+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|+--------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|| 22. Plátce DPH **) | | 23. Název správce daně (Finanční úřad) ||
|| Ano Ne | | ||
|+--------------------+ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
| *) V případě, že je více spoluvlastníků, uveďte další spoluvlastníky na příloze. **) Nehodící se škrtněte. |
| |
| Adresa pro doručování |
|+------------------------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------------+|
|| 24. Jméno fyzické osoby nebo název právnické osoby | | 25. Jméno zplnomocněného zástupce ||
|| (org. jednotky) | | ||
|+------------------------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------------+|
|+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|| 26. Ulice a číslo domu | | 27. Obec | | 28. Okres ||
|| | | | | ||
|+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|| 29. PSČ | | 30. UTO | | 31. Telefon | | 32. Fax ||
|| | | | | | | ||
|+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
| |
| Sídlo podnikání |
|+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
|| 33. Ulice a číslo domu | | 34. Obec | | 35. Okres ||
|| | | | | ||
|+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+|
| |
| Bankovní spojení |
|+----------------------------------+ +------------------------------------+ +------------------------+ +-----------------------+|
|| 36. Název peněžního ústavu | | 37. Číslo účtu | | 38. Kód banky | | 39. Specifický symbol ||
|| | | | | | | ||
|+----------------------------------+ +------------------------------------+ +------------------------+ +-----------------------+|
| |
| Počet stránek žádosti |
|+----------------------------------+ +----------------------------------------+|
|| 41. Počet stránek | | 46. Otisk razítka žadatele ||
|| | | (u právnické osoby vždy) ||
|+----------------------------------+ | ||
| | ||
| | ||
|+---------------------------+------------------------+--------------------------------+ ||
|| 43. V | 44. Dne | 45. Podpis | ||
|| | | | datum a hodina ||
|+---------------------------+------------------------+--------------------------------+----------------------------------------+|
| |
| Výsledek projednání |
|+---------------------------+--------------------------+-----------------------+------+----------------------------------------+|
|| 47. Vyřizuje | 48. Projednáno dne | 49. Přiznáno | bodů | 50. Podpis ||
|| | | | | ||
|+---------------------------+--------------------------+-----------------------+------+----------------------------------------+|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Vysvětlivky:
FO - vyplňuje pouze fyzická osoba,
PO - vyplňuje pouze právnická osoba,
šedě zabarvené plochy žadatel nevyplňuje.
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti, včetně příloh jsou pravdivé, a že jsem neobdržel finanční příspěvek na požadovaný předmět činnosti z jiných zdrojů státního rozpočtu.
Dále prohlašuji, že nemám k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti vůči Státnímu fondu tržní regulace a Podpůrnému a garančnímu rolnickému a lesnickému fondu, a. s., Pozemkovému fondu České republiky a závazky vyplývající z již uzavřených dotačních smluv a půjček (návratných finančních výpomocí) a z restitučních a transformačních předpisů. *)
Jsem si vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti vrátit veškerou poskytnutou podporu v plné výši a zaplatit stanovené penále v případě uvedení nepravdivých údajů nebo nesplnění některého z kritérií, na které bylo poskytnutí podpory vázáno.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí podpory stanovené nařízením vlády č. 341/1997 Sb.
Datum ................. .................................
Podpis žadatele
(úředně ověřený)
------------------------------------------------------------------
*) Zákon č. 229/1991 Sb., o úpravě vlastnických vztahů k půdě a jinému zemědělskému majetku, ve znění pozdějších předpisů.
Zákon č. 42/1992 Sb., o úpravě majetkových vztahů a vypořádání majetkových nároků v družstvech, ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------