Příloha č. 4
Vzor písemné zprávy o revizi spalinové cesty
ZPRÁVA
o revizi spalinové cesty
Číslo zprávy:
Datum vystavení zprávy:
Datum provedení revize spalinové cesty:
Údaje o revizním technikovi spalinových cest:
Název, sídlo a IČ právnické, nebo podnikající fyzické osoby:
Jméno a příjmení revizního technika spalinových cest, který revizi spalinové cesty provedl:
Číslo osvědčení revizního technika spalinových cest:
Název, sídlo a IČ, případně jméno a příjmení objednatele:
Název, sídlo a IČ, případně jméno a příjmení vlastníka objektu: *)
Název, sídlo a IČ, případně jméno a příjmení fyzické osoby, u které byla provedena revize spalinové cesty: *)
Adresa objektu, ve kterém byla provedena revize spalinové cesty:
Specifikace spalinové cesty, u které byla provedena revize včetně druhu paliva a druhu, typu, provedení a výkonu připojeného spotřebiče paliv:
Určení výrobce komínových vložek, systémového komínu nebo komponentů pro individuální komín včetně IČ:
Prohlášení o vlastnostech systémového komínu, komponentů individuálního komínu nebo komínových vložek:
Zjištěné nedostatky, které byly odstraněny na místě:
Zjištěné nedostatky, které nebyly odstraněny na místě:
Termín odstranění zjištěných nedostatků:
ZÁVĚR
Spalinová cesta z hlediska bezpečného a spolehlivého provozu
VYHOVUJE
VYHOVUJE PO ODSTRANĚNÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ
NEVYHOVUJE **)
Nedílnou součástí této zprávy o revizi spalinové cesty je technický protokol revize spalinové cesty.
Podpis a razítko revizního technika spalinových cest
------------------------------------------------------------------
*) Uvede se pouze v případě, že údaje nejsou shodné s předchozím(i)
**) Nehodící se škrtne