Příloha č. 1
Vzor protokolu o odběru vzorku
............... ...............
příslušný orgán číslo protokolu
Protokol o odběru vzorku a testu provedeného příslušným orgánem podle zákona č. 353/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů a podle vyhlášky Ministerstva průmyslu a obchodu č. 34/2007 Sb.
Datum a čas odběru vzorku: ......................................
Místo odběru vzorku: ............................................
Označení povinné osoby: .........................................
.................................................................
(obchodní firmu nebo název, sídlo a identifikační číslo právnické osoby, jméno, případně jména a příjmení, bydliště, místo podnikání a identifikační číslo fyzické osoby, bylo-li přiděleno)
Typ a označení nádrže nebo nádoby, ze které byl vzorek odebrán; je-li vzorek odebírán z nádoby, která je ve spojení s vozidlem, státní poznávací značka vozidla, pokud je vozidlo takovou značkou opatřeno;
způsob odběru vzorku ............................................
.................................................................
Účel použití: ...................................................
Povinná osoba požaduje/nepožaduje vzorek pro vlastní
potřebu: ........................................................
Číslo pečeti, označení odebraného vzorku a uvedení jeho množství:
.................................................................
.................................................................
Jméno, příjmení a podpis osoby zúčastněné při odběru vzorku:
.................... ....................
.................... ....................
Jméno, příjmení, funkce a podpis osoby, která odběr vzorku
provádí:
.................... ....................
.................... ....................
------------------------------------------------------------------