PROTOKOL O ODBĚRU VZORKU ODPADU - VZOR
Název akce: Číslo protokolu:
Důvod odběru vzorku:
Údaje o odběru vzorku:
- datum a čas:
- adresa a popis místa odběru:
- jméno a příjmení osoby provádějící odběr, adresa, číslo telefonu, číslo faxu:
- počasí:
- jména osob přítomných při odběru, číslo telefonu, jejich podpisy:
- jiné:
Způsob odběru vzorků:
- metoda vzorkování (vzorkování s úsudkem, metoda náhodného odběru, systematické vzorkování, atd.):
- popis vzorkovacího zařízení a pomůcek při odběru:
Údaje o vzorku:
Původ odpadu (popis vzniku odpadu - určení provozu, zařízení, technologie či postupu, při němž odpad vznikl, jak bylo s odpadem nakládáno před odběrem - zůstal v původním stavu a na místě kde vznikl, byl přemístěn, upraven apod.):
Druh odpadu (kód a kategorie odpadu dle Katalogu odpadů):
Identifikace původce odpadu (obchodní jména, IČO, adresa sídla, údaje pro kontakt včetně jména a kontaktní adresy):
Identifikace vlastníka odpadu (obchodní jméno, IČO, adresa sídla, údaje pro kontakt včetně jména kontaktní osoby):
Popis odpadu:
- smyslové posouzení - vzhled (např. barva, konzistence, homogenita)
- zápach (přítomnost těžkých uvolňujících se složek) - množství odebraného vzorku (např. hmotnost, objem)
- způsob úpravy vzorku po odběru (např. stabilizace, třídění)
- množství odpadu, z něhož byl vzorek odebrán a popis způsobu jeho shromažďování a skladování.
Další údaje
Vzorkovnice (druh, počet, uzávěr, označení apod.):
Předpokládané nebezpečné vlastnosti odpadu (výbušnost, hořlavost, oxidační schopnost, tepelná nestálost organických peroxidů, schopnost odpadů uvolňovat při styku se vzduchem nebo vodou jedovaté plyny, akotoxika, následná nebezpečnost, akutní toxicita, pozdní účinek, žíravost, infekčnost, radioaktivita):
Způsob dopravy vzorku do laboratoře:
Identifikace osoby odpovídající za dopravu vzorku:
Identifikace laboratoře, jež vzorek převzala, včetně údajů pro kontakt:
Požadovaná laboratorní stanovení:
Potvrzení o převzetí vzorků laboratoří a datum převzetí:
Číslo protokolu o analýze:
******************************************************************