Příloha č. 6
Doklad k žádosti o souhlas s pohybem odpadu přes hranice státu
+------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+-------------------------------+
| 1. Žadatel: | 3. Oznámení se týká (1): | Číslo jednací: |
| Název: | | |
| Ulice: | +-------------+-----------+-----+
| Obec a PSČ: | A (i) Jednorázová přeprava +-----------+ |
| Tel: Fax: | (ii)Hromadná přeprava +-----------+ |
| Kontaktní osoba: | B (i) Zneškodnění (ne využítí) +-----------+ |
| IČO: | (ii)Využití +-----------+ |
+------------------------------------------------------------------------+ C* Autorizované zpracovatelské zařízení +-----------+ |
| 2. Příjemce: | *(Pouze když je varianta B(ii)) +-----------+ |
| Název: +----------------------------------+--------------------------------------+
| Ulice: | 4. Předpokládaný počet zásilek: | 5. Předpokládané celkové množství |
| Obec a PSČ: | | kg |
| Tel: Fax: | | litry |
| Kontaktní osoba: +----------------------------------+--------------------------------------+
| IČO: | 6. Datum první zásilky: | Datum poslední zásilky: |
+------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
| 7. Předpokládaný dopravce: | 8. Zařízení pro zneškodnění/využití: |
| Název: | Název: |
| Ulice: | Ulice: |
| Obec a PSČ: | Obec a PSČ: |
| Tel: Fax: | Tel: Fax: |
| Kontaktní osoba: | Kontaktní osoba: |
| IČO: | IČO: Registr. číslo: |
| | Provoz povolen do: |
+------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
| 10. Původce: | 9. Kód zneškodnění (D)/využití (R) (2): |
| Název: | Použitá technologie:* |
| Ulice: | |
| Obec a PSČ: | |
| Tel: Fax: | |
| Kontaktní osoba: | *v případě nezbytnosti uveďte podrobnosti na přiloženém listu |
| IČO: +----------------------------------+--------------------------------------+
| Proces a místo vzniku odpadu* | 11. Způsob(y) přepravy (2): | 12. Způsob balení (2): |
| *v případě nezbytnosti uveďte podrobnosti na přiloženém listu | | |
+------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+-------+------------------------------+
| 13. Název a chemické složení odpadu: | 14. Fyzikální |
| | charakteristika |
| | odpadu (2): |
| | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 15. Identifikační kód odpadu: | 17. Kód Y (3): |
| - kód odpadu podle Katalogu země vývozu | |
| - kód odpadu podle Katalogu země dovozu | |
| | |
| Mezinárodní kód odpadu IWIC (viz návod č. 1 na vyplnění příloh č. 6 a 7) +------------------------------+
| Kód odpadu podle Evropského katalogu odpadů | 18. Kód H (2): |
| Jiný (specifikujte) | |
| | |
| | |
+--------------------------------+--------+---------+--------+----------------+-------------------------------------+------------------------------+
| 16. OECD klasifikace (1) žlutý | | červený | | a kód: | 19. UN číslo:** UN třída (2) |
| +--------+ +--------+ | |
| jiný* | | | |
| +--------+ | |
| | Název zásilky:** |
| *(přiložte podrobnosti) | **dle ARD |
+-----------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
| 20. Země vývozu, dovozu, tranzitní přepravy (2), hraniční přechody: |
| Země vývozu/odeslání | Tranzitní země | Země dovozu/cílová |
+--------------------------------------+--------------------+---------------------+------------------------+---------------------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+--------------------------------------+--------+-----------+---------------------+------------------------+---------------------------------------+
| 21. Celní úřady vstupu nebo výstupu (EU): | 23. Prohlášení žadatele: |
| | Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou úplné a správné dle mého nejlepšího vědomí. |
| | Prohlašuji, že byly písemně sjednány právně vymahatelné smluvní závazky a že je nebo bude |
| | v platnosti vhodné pojištění nebo jiná finanční záruka kryjící tuto přepravu přes hranice |
| Vstup: | státu. |
| | |
| | |
| Výstup: +------------------------+ |
| | 22. Počet příloha: | Datum: |
| | | Jméno: Podpis žadatele: |
+----------------------+------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Záznamy kompetentního úřadu |
+------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
| 24. Vyplní kompetentní úřad země dovozu/cílové: | 25. Souhlas * k přepravě vydán kompetentním úřadem: |
| Žádost obdržena dne: Žádost odeslána dne: | Název země, razítko, datum: Souhlas platí do: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Název kompetentního úřadu, razítko, podpis: | Zvláštní podmínky, na něž je vázán souhlas s přepravou (1): |
| | +-----------+ +----------+ |
| | | | ne | | ano, viz blok 26 |
| | +-----------+ +----------+ |
| | |
| | * (nepožadováno pro žlutý seznam odpadů podle nařízení OECD) |
+------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
(1) zaškrtněte políčko
(2) viz kódy na druhé straně
(3) viz návod č. 2 na vyplnění přílohy č. 6 a 7
Způsoby využívání a zneškodňování odpadů (položka 9)