Příloha
POTVRZENÍ
pro osobu s nízkými příjmy a osobu se zvláštními sociálními potřebami
k přiznání zvláštní ceny podle
§ 2 nařízení vlády č. 336/2006 Sb., o podmínkách poskytování zvláštních
cen veřejně dostupných telefonních služeb
Příjmení...................................... Jméno.......................
Rodné příjmení .....................................
Datum narození............. Místo narození ..............
Bydliště...........................................
Ke dni vydání tohoto potvrzení výše uvedená fyzická osoba
- nepřetržitě po dobu alespoň 6 předchozích měsíců, nebo *)
- po celkovou dobu alespoň 6 měsíců v průběhu 12 předchozích měsíců *)
byla a stále je
- příjemcem dávky sociální péče poskytované z důvodu sociální potřebnosti, nebo *)
- společně posuzovanou osobou pro účely přiznání dávky sociální péče. *)
Toto potvrzení pozbývá platnosti uplynutím jednoho roku ode dne, kdy bylo vydáno,
jakož i dnem, kdy se změní skutečnosti, které se tímto potvrzením dokládají.
Toto potvrzení se předkládá poskytovateli univerzální služby do jednoho měsíce ode
dne jeho vydání.
V ............................ dne ...................
................................ .............................
razítko přísl. správního orgánu podpis oprávněné úřední osoby
*) Nehodící se škrtněte
******************************************************************