Příloha č. 4
Vzor formuláře pro vracení kontrolní pásky
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| Vracení nepoužitých kontrolních pásek |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo jméno, popřípadě | |
| název | |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Registrační odběrné číslo | +--+ +--+ +--+ +--+ |
| | | | | | | | | | |
| | +--+ +--+ +--+ +--+ |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Evidenční kód kontrolních pásek | +-+ +-+ +-+-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+ +-+ +-+-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | +-+ |
| | | | |
| | +-+ |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Individuální kódy vracených | |
| kontrolních pásek (lze uvést | |
| v elektronické příloze ve formátu | |
| a struktuře zveřejněné správcem daně) | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Datum převzetí kontrolních pásek | | Č. j. odběrného listu |
| | | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Počet vracených kontrolních pásek | | slovy: |
| celkem | | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Počet neporušených balení kontrolních | | slovy: |
| pásek celkem | | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Počet listů s vylepenými kontrolními | | slovy: |
| páskami celkem | | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Důvod vracení kontrolních pásek | |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Datum vrácení kontrolních pásek | Jméno a podpis osoby povinné |
| | značit líh, popřípadě osoby |
| | oprávněné jednat jménem osoby |
| | povinné značit líh |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Vyplní správce daně |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo jednací: |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Datum přijetí kontrolních pásek | Jméno, funkce a podpis úřední |
| | osoby správce daně a otisk |
| | úředního razítka správce daně |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| Vracení poškozených, znečištěných nebo sejmutých kontrolních pásek |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo jméno, popřípadě | |
| název | |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Registrační odběrné číslo | +--+ +--+ +--+ +--+ |
| | | | | | | | | | |
| | +--+ +--+ +--+ +--+ |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Evidenční kód kontrolních pásek | +-+ +-+ +-+-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+ +-+ +-+-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | +-+ |
| | | | |
| | +-+ |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Individuální kódy vracených kontrolních | |
| pásek (lze uvést v elektronické příloze | |
| ve formátu a struktuře zveřejněné | |
| správcem daně) | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Datum převzetí kontrolních pásek | | Č. j. odběrného listu |
| | | |
+------------------------------------------+-----------+------------+------------------+
| Kontrolní pásky jsou 1) | Poškozené | Znečištěné | Sejmuté |
| | | | |
+------------------------------------------+-----------+------------+------------------+
| Počet vracených kontrolních pásek | | slovy: |
| celkem | | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Počet listů s vylepenými kontrolními | | slovy: |
| páskami celkem | | |
+------------------------------------------+-----------+-------------------------------+
| Datum vrácení kontrolních pásek | Jméno a podpis osoby povinné |
| | značit líh, popřípadě osoby |
| | oprávněné jednat jménem osoby |
| | povinné značit líh |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Vyplní správce daně |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo jednací: |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Datum přijetí kontrolních pásek | Jméno, funkce a podpis úřední |
| | osoby správce daně a otisk |
| | úředního razítka správce daně |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
1) Označí se křížkem vždy pouze jediná možnost, v případě, že je více důvodů pro vracení, vyplní se pro každý důvod samostatný formulář pro vracení kontrolní pásky.
------------------------------------------------------------------