Příloha č. 15a
Vzor žádosti o schválení místa navrženého k provádění kontroly totožnosti a kontroly zdravotního stavu zásilky nebo partie rostlin, rostlinných produktů a jiných předmětů mimo vstupní místo
Podací místo 1):
+-----------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------+
Žádost o schválení místa navrženého k provádění kontroly totožnosti a kontroly zdravotního stavu zásilky nebo partie rostlin, rostlinných produktů a jiných předmětů mimo vstupní místo
Podle § 25a odst. 1 zákona č. 326/2004 Sb., o rostlinolékařské péči a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon"), žádám o schválení místa navrženého k provádění kontroly totožnosti a kontroly zdravotního stavu zásilky nebo partie rostlin, rostlinných produktů a jiných předmětů mimo vstupní místo.
+---------------------------------------------------------------+
| 1. Jméno, příjmení nebo obchodní firma (název) žadatele: .... |
| |
| ............................................................. |
| |
| Adresa žadatele: ............................................ |
| |
| ............................................................. |
+---------------------------------------------------------------+
| 2. Registrační číslo dovozce |
| (podle § 12 odst. 1 zákona): .................................|
+---------------------------------------------------------------+
| 3. Odpovědná osoba zastupující žadatele v navrženém místě |
| určení zásilky: |
| |
| Jméno a příjmení: ........................................... |
| |
| Kontaktní spojení: .......................................... |
+---------------------------------------------------------------+
| 4. Identifikace místa určení, v němž má být prováděna |
| kontrola totožnosti a kontrola zdravotního stavu zásilky nebo |
| partie mimo vstupní místo podle § 25 odst. 3 zákona: |
| |
| Ulice: ....................................... Č. p.: ....... |
| |
| Obec: ........................................ PSČ: ......... |
| |
| Okres: ...................................................... |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| 5. Popis objektů a prostor v místě určení zásilky, ve kterých |
| mají být dovážené rostliny, rostlinné produkty a jiné |
| předměty podrobeny kontrole totožnosti a kontrole zdravotního |
| stavu (uvést počet, místní názvy = označení nebo čísla): |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Budova (budovy): | Hala (haly) včetně |
| | klimatizované |
| | (klimatizovaných) - odlišit: |
| | |
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Skleník(y) nebo foliovník(y): | Chladící box(y): |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Místo (místa) pro případnou | Prostory pro oddělené |
| likvidaci zásilky nebo její | bezpečné uskladnění zásilky |
| části: | do doby, kdy budou známy |
| | konečné výsledky kontrol: |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| 6. Druh rostlin, rostlinných produktů a jiných předmětů, |
| které podléhají dovozní rostlinolékařské kontrole podle |
| přílohy č. 9, části B a mají být dováženy do navrženého místa |
| [botanický název, určení (např. - osivo, sadba, ke |
| zpracování, konzum apod.)]: |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| 7. Zásilka bude do navrženého místa určení zaslána/zasílána: |
| +-+ +-+ |
| | | jednorázově | | opakovaně |
| +-+ +-+ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| 8. Vstupní místo (místa) pro vstup zásilky na území ES: |
| |
| 1) .......................................................... |
| |
| 2) .......................................................... |
| |
| 3) .......................................................... |
+---------------------------------------------------------------+
| 9. a) Číslo dokladu, kterým byl udělen statut schváleného |
| příjemce podle článku 406 nařízení Komise (EHS) |
| č. 2454/93 nebo evidenční číslo schváleného příjemce: |
| |
| |
| nebo |
| |
| b) číslo dokladu, kterým bylo místo schváleno podle |
| článku 497 nařízení Komise (EHS) č. 2454/93: |
| |
+-------------------------------+-------------------------------+
| 10. Datum podání žádosti: | 11. Podpis žadatele nebo jeho |
| | odpovědného zástupce: |
| | |
| ............................. | ............................. |
+-------------------------------+-------------------------------+
Příloha žádosti:
Návrh provozního řádu výše uvedeného místa určení podle přílohy č. 15 vyhlášky č. 330/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů
+-+
- je přiložen | | (počet stran: )
+-+
+-+
- není přiložen | |
+-+
-----------------------------------------------------------------
Žádost převzal:
Pracoviště SRS: Jméno: Dne:
------------------------------------------------------------------
1) Adresa odboru Státní rostlinolékařské správy místně příslušného navrženému místu určení zásilky.
------------------------------------------------------------------