Příloha č. 1
Vzor dotazníku
+----------------------------------------------------+-------------------------------+
| PRO ODVODNÍ ŘÍZENÍ: | |
| vyplňte dotazník a po jeho doplnění registrujícími | |
| lékaři jej spolu s jednou barevnou fotografií *) | |
| nejpozději do 30 dnů ode dne jeho doručení vraťte | |
| krajskému vojenskému velitelství (KVV). | ............................. |
| | Razítko vydávajícího KVV/RStř |
| | |
| PRO DOBROVOLNÉ PŘEVZETÍ VÝKONU BRANNÉ | |
| POVINNOSTI: | Místně příslušné KVV: |
| vyplněný dotazník část I. odevzdejte KVV nebo | |
| rekrutačnímu středisku (RStř), část II. vojenskému | |
| lékaři. | |
+----------------------------------------------------+-------------------------------+
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ ÚDAJE
Pro splnění branné povinnosti budete podroben (a) posouzení Vaší schopnosti vykonávat
vojenskou činnou službu. K tomu potřebuje KVV znát předem údaje v tomto dotazníku
obsažené. Sdělené informace jsou chráněny v souladu se zákonem o ochraně osobních
údajů.
Tuto část vyplní občan.
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| ............................................................ ................... |
| Jméno nebo jména, příjmení, akademický titul, rodné příjmení Rodné číslo |
| |
| |
| ..................................... ...................... ................... |
| Adresa místa pobytu Místo narození |
| |
| |
| .................................................................................. |
| Adresa pro doručování (je-li odlišná od adresy místa pobytu) |
| |
| |
| .................................................................................. |
| Jméno nebo jména, příjmení a adresa místa pobytu rodičů nebo manželky, manžela, |
| druha nebo registrovaného partnera |
| |
| |
| .................................................................................. |
| Název, sídlo a IČ zaměstnavatele nebo jméno, rodné číslo, adresa místa podnikání |
| a IČ OSVČ (u zahraniční právnické osoby navíc údaj o adresním místě umístění |
| jejího závodu nebo odštěpného závodu v ČR) |
+------------------------------------------------------------------------------------+
1. Studujete v současné době nějakou školu? ANO - NE, jakou?
2. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
bez základního vzdělání - základní vzdělání - střední vzdělání s výučním listem
- střední vzdělání s maturitní zkouškou - vyšší odborné vzdělání - vysokoškolské
vzdělání.
3. Jaká je fyzická náročnost Vašeho zaměstnání?
těžká práce - středně těžká práce - lehká práce - převážně sedavé zaměstnání.
4. Jste občanem se změněnou pracovní schopností? ANO - NE, důvod?
Jste invalidní? ANO - NE, třetí stupeň - druhý stupeň - první stupeň - důvod?
5. Ovládáte některý cizí jazyk? ANO - NE, dobře - částečně, jaký?
6. Jste držitelem řidičského průkazu? ANO - NE, skupiny
7. Provádíte v některé organizaci
- plachtařský výcvik: ANO - NE, para výcvik: ANO - NE, kynologický výcvik: ANO - NE,
- sportovní potápění: ANO - NE, radistický výcvik: ANO - NE,
- hasičský výcvik: ANO - NE, jiný výcvik: ANO - NE, jaký?
8. Umíte plavat? ANO - NE, dobře - částečně (alespoň 50 m)
9. Jiné zvláštní schopnosti a znalosti (např. kurz první pomoci, kurz záchranáře,
výkonnostní sportovec, orientace v prostoru, fotografická paměť, další vlohy
a dovednosti): ANO - NE, jaké?
10. Získaná oprávnění (např. oprávnění k obsluze speciální zemní a vyprošťovací
techniky, motorové pily a dalších agregátů, k řízení plavidel nebo držení
zbraně, pilotní průkaz): ANO - NE, jaká?
11. Máte nějaké charakteristické tělesné znaky (např. jizvy, tetování, mateřská
znaménka): ANO - NE, jaké a kde?
Prohlašuji, že jsem nic nezamlčel a všechny údaje, které jsem uvedl, jsou pravdivé.
Souhlasím se zpracováním osobních údajů uvedených v tomto dotazníku.
V .................................... dne .......... ...........................
Vlastnoruční podpis
Poznámka:
Požadované údaje o Vaší osobě zakroužkujte, popřípadě doplňte dalšími údaji.
Nehodící se škrtněte!
*) Fotografie musí být o rozměru 35 mm x 45 mm zobrazující váš obličej v současné podobě bez pokrývky hlavy.
+------------------------------+ +------------------------------+
| PRO POTŘEBU | | |
| POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ | | |
| ZPŮSOBILOSTI | | Razítko KVV/RStř |
+------------------------------+ +------------------------------+
Část II.
Místně příslušné KVV:
ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
Příjmení, jméno, rodné číslo: .......................................................
A. Anamnéza - vyplní občan.
1. Prodělal(a) jste:
tuberkulózu? ANO-NE Kdy? časté angíny? ANO-NE Kdy a jak často?
infekční žloutenku? ANO-NE Kdy? duševní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
infekční mononukleózu? ANO-NE Kdy? onemocnění ledvin? ANO-NE Kdy a jaké?
revmatickou horečku? ANO-NE Kdy? pohlavní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
záchvaty bezvědomí? ANO-NE Kdy? onemocnění srdce? ANO-NE Kdy a jaké?
záchvaty křečí? ANO-NE Kdy? kožní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
zánět plic, onemocnění kostí,
pohrudnice? ANO-NE Kdy? kloubů? ANO-NE Kdy a jaké?
žaludeční nebo jiná vážnější
dvanáctníkový vřed? ANO-NE Kdy? onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
2. Trpíte:
častými bolestmi astmatickými záchvaty? ANO-NE Kdy a jak často?
hlavy? ANO-NE Kdy?
bolestmi v zádech? ANO-NE Kdy? náhlými záchvaty bušení
nočním pomočováním? ANO-NE Od kdy? srdce nebo
nepravidelnosti tepu? ANO-NE Kdy a jak často?
sennou rýmou? ANO-NE Od kdy a koktavostí nebo jinou
jak se poruchou řeči? ANO-NE Jakou?
léčíte?
3. Máte:
ploché nohy? ANO-NE potíže při čtení nebo psaní? ANO-NE Jaké?
křečové žíly? ANO-NE následky po úrazu, operaci? ANO-NE Jaké?
hemoroidy? ANO-NE hormonální poruchu nebo
tříselnou nebo jinou poruchu látkové výměny? ANO-NE Jakou?
kýlu? ANO-NE Jakou?
zvýšený krevní tlak? ANO-NE Jaké jiné zdravotní problémy? ANO-NE Jaké?
hodnoty?
4. Cítíte se zdráv(a)? ANO-NE Jaké obtíže máte?
5. Užíváte pravidelně
léky? ANO-NE Jaké?
6. Pijete alkoholické
nápoje? ANO-NE Jaké a kolik?
7. Užíváte návykové
látky? ANO-NE Jaké?
8. Kouříte? ANO-NE Co a kolik?
9. Léčil(a) jste se někdy
v nemocnici? ANO-NE Kde, kdy a proč?
10. Utrpěl(a) jste vážnější
úraz? ANO-NE Kdy a jaký?
11. Byl(a) jste někdy
léčen(a) u psychiatra? ANO-NE Kde, kdy a proč?
12. Vidíte dobře? ANO-NE Jak silné brýle
musíte nosit?
používáte kontaktní
čočky? ANO-NE Jak silné?
máte porušené vnímání
barev? ANO-NE
13. Byl(a) jste někdy
vyšetřen(a) z důvodu ANO-NE Kde, kdy a proč?
závislosti na alkoholu,
návykových látkách,
herních automatech?
14. Slyšíte dobře? ANO-NE Používáte sluchadla?
15. Léčíte se v současné
době? ANO-NE Kde a proč?
Vlastnoruční podpis
V ....................... dne .......... ...................
Poznámka:
Nehodící se škrtněte! Skutečné údaje podle potřeby doplňte na samostatný list.
B. Objektivní údaje o zdravotním stavu - výpis ze zdravotnické dokumentace - vyplní lékař
Silně orámovanou část vyplní registrující poskytovatel zdravotních služeb. Uvede požadované údaje o zdravotním stavu zjištěné při poslední preventivní prohlídce, popř. je doplní o výsledky nových vyšetření, provedených v období od této prohlídky do doby vyplnění dotazníku. Diagnostické závěry musí být řádně objektivizovány nebo doloženy odbornými nálezy anebo jejich kopiemi. Případné další údaje důležité k posouzení zdravotní způsobilosti připojí na samostatném listu.
Obrázek - Dotazník
------------------------------------------------------------------