Příloha č. 1
Vzor formuláře podle § 23a odst. 3 zákona
Oznámení o předání odpadu do: (název přístavu určení)
1. ÚDAJE O LODI
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 1.1. Jméno lodi: | 1.5. Vlastník nebo provozovatel: |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 1.2. Číslo IMO: | 1.6. Volací znak nebo čísla: |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| | Číslo MMSI (Maritime Mobile Service Identity): |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 1.3. Hrubá prostornost: | 1.7. Stát vlajky: |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 1.4. Typ lodi: □ Ropný tanker □ Chemický tanker □ Loď převážející volně ložený □ Kontejnerová loď |
| náklad |
| |
| □ Jiná nákladní loď □ Osobní loď □ Loď typu ro-ro □ Jiná (uveďte) |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
2. ÚDAJE O PŘÍSTAVU A PLAVBĚ
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 2.1. Název místa/terminálu: | 2.6. Poslední přístav, kde byl předán odpad: |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 2.2. Datum a čas připlutí: | 2.7. Datum posledního předání: |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 2.3. Datum a čas odplutí: | 2.8. Příští přístav předání: |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
| 2.4. Poslední předcházející přístav a země: | 2.9. Osoba podávající tento formulář (není-li to velitel): |
+-------------------------------------------------------------------------+ |
| 2.5. Příští přístav a země (je-li známo): | |
+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+
3. DRUH A MNOŽSTVÍ ODPADU A SKLADOVACÍ KAPACITA
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Druh | Předávaný odpad | Maximální vyhrazená| Množství odpadu | Přístav, | Odhadované množství |
| | (v m3) | skladovací kapacita | ponechaného na palubě | kde bude předán | odpadu vytvořeného |
| | | (v m3) | (v m3) | zbytek odpadu | mezi oznámením |
| | | | | | a zastávkou v příštím |
| | | | | | přístavu (v m3) |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Příloha I úmluvy MARPOL - ropné látky |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Ropnými látkami znečištěná stoková voda | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Ropné zbytky (kal) | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Ropnými látkami znečištěné výplachy z nádrží | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Znečištěná balastní voda | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Inkrustace a kal z čištění nádrží | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Jiné (uveďte) | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Příloha II úmluvy MARPOL - ŠKODLIVÉ KAPALNÉ LÁTKY 1) |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Látky kategorie X | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Látky kategorie Y | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Látky kategorie Z | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Jiné látky | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Příloha IV úmluvy MARPOL - odpadní vody |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Příloha V úmluvy MARPOL - odpad |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| A. Plasty | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| B. Potravinový odpad | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| C. Domácí odpad (např. výrobky z papíru, hadry, | | | | | |
| sklo, kov, lahve, nádobí atd.) | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| D. Olej na vaření | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| E. Popel ze spalování | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| F. Provozní odpad | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| G. Těla mrtvých zvířat | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| H. Lovné zařízení | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| I. Elektronický odpad | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte oficiální přepravní pojmenování dotčené škodlivé kapalné látky.
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Druh | Předávaný odpad| Maximální vyhrazená | Množství odpadu | Přístav, | Odhadované množství |
| | (v m3) | skladovací kapacita | ponechaného na palubě | kde bude předán | odpadu vytvořeného |
| | | (v m3) | (v m3) | zbytek odpadu | mezi oznámením |
| | | | | | a zastávkou v příštím |
| | | | | | přístavu |
| | | | | | (v m3) |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| J. Zbytky lodního nákladu 1) | | | | | |
| (škodlivého pro mořské prostředí) | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| K. Zbytky lodního nákladu 2) | | | | | |
| (neškodlivého pro mořské prostředí) | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Příloha VI úmluvy MARPOL - znečištění ovzduší |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Látky poškozující ozonovou vrstvu a zařízení, jež | | | | | |
| tyto látky obsahují 3) | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
| Zbytky ze systému čištění spalin | | | | | |
+-------------------------------------------------------+-----------------+---------------------+-----------------------+------------------+------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jiný odpad, který není zahrnut v úmluvě MARPOL |
+------------------------------------------------------+-----------------+----------------------+------------------------+------------------+------------------------+
| Pasivně vylovený odpad | | | | | |
+------------------------------------------------------+-----------------+----------------------+------------------------+------------------+------------------------+
Poznámky
1. Tyto informace budou použity pro účely státní přístavní inspekce a další kontrolní účely.
2 Tento formulář se nevyplňuje, pokud se na loď vztahuje výjimka v souladu s článkem 9 směrnice (EU) 2019/883
------------------------------------------------------------------
1) Možno odhadem; uveďte oficiální přepravní pojmenování suchého nákladu.
2) Možno odhadem; uveďte oficiální přepravní pojmenování suchého nákladu.
3) Vyplývající z běžné údržby prováděné na lodi.
------------------------------------------------------------------