C) Regulační omezení
1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu
1.1. Regulační omezení uvedená v bodě 1.4 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v těchto případech:
a) Pokud zdravotní pojišťovna sdělila poskytovateli do 30. dubna 2015 hodnotu vyžádané extramurální péče v referenčním období oceněnou hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v referenčním období, a zároveň
b) Pokud zdravotní pojišťovna oznámila poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů.
1.2. Revizi jednotlivého případu podle bodu 1.4 písm. a) zdravotní pojišťovna uplatní pouze
a) na případy v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal 10 či méně než 10 případů, nebo
b) maximálně na X případů v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal více než 10 případů a na níž nebyla uplatněna revize podle bodu 1.4 písmene b) nebo c), kde X se vypočítá jako 10 případů plus 10 % případů vykázaných v dané DRG bazi.
1.3. Na DRG baze, v nichž poskytovael vykázal více než 10 případů, uplatní pojišťovna revize podle bodu 1.4 písm. b) nebo c), s výjimkou případů popsaných v bodě 1.2 písm. b).
1.4. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy u konkrétního poskytovatele, sníží poskytovatelem vykázaný a pojišťovnou uznaný CM takto:
a) při revizi jednotlivého případu sníží CM o:
(CM - CM ) x 2
původní revidovaný
nebo
b) při revizi při které bylo prokázáno statisticky méně významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi sníží CM o:
[(CM - CM )/(CM )] x ∑ CM baze x 0,2
původní revidovaný původní
nebo
c) při revizi při které bylo prokázáno statisticky významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:
[(CM - CM )/(CM )] x ∑ CM baze x 0,8,
původní revidovaný původní
kde:
CM baze součet relativních vah příslušné DRG baze
DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace 4). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného
kódu DRG skupiny.
DRG skupina skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace 4)
Relativní váha index 2015, který je uvedený pro každou DRG skupinu
v příloze č. 9 a 10 k této vyhlášce
Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
více než 5 % případů ze statisticky významného náhodného
vzorku, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG
baze u příslušného poskytovatele
Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
méně než 5 % případů ze statisticky významného náhodného
vzorku, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG
baze u příslušného poskytovatele
CM počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném
původní období, které jsou podle Klasifikace 4) zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce,
vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly
zdravotní pojišťovnou
CM počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném
revidovaný období, které jsou podle Klasifikace 4) zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce,
poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných
na základě kontroly
2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči
2.1 Regulační omezení uvedená v bodech 2.2 a 2.3 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v případě, že sdělila poskytovateli do 30. dubna 2015 tyto hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období:
(i) Celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období;
(ii) Celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v referenčním období, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem;
(iii) Počet globálních unikátních pojištěnců ošetřených v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce.
2.2 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce vyšší než 100 % průměrné úhrady v referenčním období za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513. Do regulačního omezení se nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem. Vystaví-li poskytovatel v hodnoceném období alespoň 50 % lékařských předpisů, na základě nichž dojde k výdeji léčivých přípravků plně či částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, v elektronické podobě, použije se jako hranice pro snížení celkové úhrady podle věty první částka 105 % průměrné úhrady v referenčním období za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce.
2.3 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce vyšší než 100 % průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce v referenčním období, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 55 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513. Do vyžádané péče se nezahrnují výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2015 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.
2.4 Regulační omezení podle bodů 2.2 a 2.3 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 2.2 a 2.3.
2.5 Zdravotní pojišťovna uplatní regulační srážku podle bodů 2.2 a 2.3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou poskytovateli za výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.
2.6 V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodech 2.2 a 2.3.
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení ČSÚ č. 274/2014 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).
------------------------------------------------------------------