A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1
1. Úhrada poskytovateli v roce 2015 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen "ambulantní složka úhrady"). Pro výpočet individuální paušální úhrady jsou do výpočtu zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
2.1 Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů 4) (dále jen "Klasifikace") do bazí
a) 0501, 0507, 0511 a 0516,
b) 0522, 0523, 0524, 0526, 0527 a 0528
uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen "vyjmenované baze") se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Pokud smluvně sjednaná složka úhrady zahrnuje i jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první, nezapočítává se tato úhrada ani úhrada za hrazené služby zařazené podle Klasifikace do vyjmenovaných bazí do úhrady uvedené v bodě 3.
Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. května 2015, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši
ho
ÚHR
zz
vypočtené takto:
2014
ÚHR
ho n ho i,zz n 2014
ÚHR = min ( ∑ [PP * -------]; ∑ X * ÚHR )
zz i=1 i,zz 2014 i=1 i,zz
PP
i,zz
kde
ho
ÚHR Úhrada poskytovateli v hodnoceném období.
zz
ho
PP Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi
i,zz v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet
vyjmenovaných bazí.
X nabývá hodnoty 0,95 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. a)
a hodnoty 0,75 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. b)
2014
ÚHR Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bazi v roce
i,zz 2014, kde i = 1 až n, kde n jsou baze vyjmenované v bodě
2.1 písm. a), resp. v bodě 2.1 písm. b).
2014
PP Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi
i,zz v roce 2014 kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných
bazí.
min Funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu
nejnižší.
2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen "léčivý přípravek") označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 až 2.2.5:
2.2.1 Pro onemocnění:
a) Fabryho choroba,
b) Gaucherova choroba,
c) Niemen-Pickova choroba,
d) Mukopolysacharidóza I,
e) Mukopolysacharidóza II,
f) Mukopolysacharidóza VI,
g) Pompeho choroba,
h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a
i) Dědičná tyrozinemie typu I
se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována. Maximální úhrada na unikátního pojištěnce se vypočte takto:
Uhr
i,2014
Uhr = 12 * ---------
max,i M
i,2014
kde:
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených
onemocnění
Uhr je maximální úhrada v roce 2015 na jednoho unikátního
max,i pojištěnce pro onemocnění i
Uhr je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
i,2014
M je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i
i,2014 poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto
onemocněním v roce 2014.
2.2.2 Pro onemocnění:
a) revmatoidní artritis,
b) Bechtěrevova choroba,
c) psoriatrická artritis,
d) Crohnova choroba,
e) colitis ulcerosa,
f) psoriáza těžká,
g) plicní arteriální hypertenze,
h) astma,
i) Parkinsonova choroba a
j) juvenilní artritida
se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:
Uhr
n i,2014
Uhr = ∑ (0,96 * 12 * --------- * UOP * 1,08)
max i=1 M i,2014
i,2014
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených
onemocnění
Uhr je maximální úhrada v roce 2015
max
Uhr je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
i,2014
M je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i
i,2014 poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto
onemocněním v roce 2014
UOP je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014
i,2014 na příslušné onemocnění uvedené v písmenech a) až j).
2.2.3 Pro onemocnění roztroušená skleróza se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:
Uhr
2014
Uhr = 0,96 * 12 * ------- * UOP * 1,08
max M 2014
2014
Uhr je maximální úhrada v roce 2015
max
Uhr je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění
2014 roztroušená skleróza
M je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění
2014 roztroušená skleróza poskytována každému jednotlivému
pacientovi s tímto onemocněním v roce 2014
UOP je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 na
2014 onemocnění roztroušená skleróza.
2.2.4 Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2014.
2.2.5 Pro onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 až 2.2.4 se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % celkové úhrady poskytnuté zdravotní pojišťovnou za rok 2014, vynásobené 104 %. Maximální úhrada se vypočte takto:
n
Uhr = ∑ (0,96 * Uhr * 1,04)
max i=1 i,2014
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet onemocnění
spadajících do bodu 2.2.5
Uhr je maximální úhrada v roce 2015
max
Uhr je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
i,2014
2.2.6 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
2.2.7 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se započítávají i léčivé přípravky předepsané v roce 2014 na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem "S" podle vyhlášky č. 376/2011 Sb.
3. Úhrada formou případového paušálu
3.1 Případy hospitalizací se při výpočtu
CM a CM
2015,012 2013,012
rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2015.
3.2 Pro výkony doprovodu č. 00031, 00032 a 31130 podle seznamu výkonů, vyjmuté z platby případovým paušálem, se stanoví paušální úhrada ve výši 100 Kč.
3.3 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2014.
3.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.
3.5 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se ve výši
CELK PU
drg,2015
podle výrazu (i), kdy individuální paušální úhrada (IPU) je poměrně snížena, nedojde-li k dosažení alespoň 96 % produkce referenčního období
(CM )
2013,012
vážené koeficientem přechodu pojištěnců
(Kp ),
p13
a od poměrně snížené individuální paušální úhrady je odečtena úhrada za vyžádanou extramurální péči v hodnoceném období
(EM ).
2015
Individuální paušální úhrada (IPU) se vypočte podle výrazu (ii) jako 103 % úhrady roku 2014 násobené koeficientem přechodu pojištěnců
(Kp ).
p14
Objem produkce hodnoceného období
(CM )
red,2015,012
se stanoví podle výrazu (iii) tak, že do výše 105 % průměrné referenční produkce na případ
CM
2013,012
(----------)
PP
drg,2013
násobené počtem případů v hodnoceném období
(PP )
drg,2015
je brána plná hodnota
(CM )
2015,012
a nad tuto hranici je objem produkce poměrně snížen v závislosti na výši nedosažení potřebného počtu případů
(PP ).
drg,2015
Výpočet všech výše uvedených složek úhrady se provede takto:
CM
red,2015,012
(i) CELK PU = min (1; -------------------------) * IPU - EM ,
drg,2015 0,96 * Kp * CM 2015
p13 2013,012
a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:
(ii) IPU = 1,03 * (PU + RP ) * Kp
drg,2014 hosp,2013 p14
Kp koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní
p14 pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele
na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby
u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014.
Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců
příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených
služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto
koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven
podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12
k této vyhlášce.
PU je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní
drg,2014 pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté během
hospitalizací ukončených v roce 2014, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 10 k této vyhlášce, včetně vypořádání regulačních
omezení s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky
a zdravotnické prostředky, zvýšené o hodnotu vyžádané
extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném
období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť
účtované léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých přípravků
uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce v roce 2014.
Pokud je poskytovatel v průběhu celého hodnoceného období
držitelem certifikátu kvality a bezpečí podle zákona
č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejích
poskytování, ve znění pozdějších předpisů, může mu zdravotní
pojišťovna pro účely výpočtu IPU zvýšit PU až o jedno
drg,2014
procento.
RP je objem regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči,
hosp,2013 vybraných poskytovatelem v referenčním období, vykázaných
zdravotní pojišťovně signálním výkonem č. 09544 podle seznamu
výkonů platného v referenčním období.
CM je počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období
2013,012 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze
č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy 2015.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů
2015 hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, oceněná
hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na
zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
Kp koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní
p13 pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele
na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby
u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013.
Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců
příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených
služeb mezi 1. lednem 2013 a 1. lednem 2015, přičemž tyto
koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven
podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 13
k této vyhlášce.
min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.
a kde:
(iii)
CM
0,2 2013,012 0,8
CM = min [CM ; (CM ) * (1,05 * PP * ----------) ],
red,2015,012 2015,012 2015,012 drg,2015 PP
drg,2013
a kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
2015,012 a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy 2015.
PP počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2015 uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
drg,2013 uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
4. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.
5. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 919, 921, 925 a 927 (dále jen "ambulantní péče") s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.
5.1. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části D) přílohy č. 2 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nepoužijí.
5.2. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 3 k této vyhlášce, která se pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 nepoužijí.
5.3. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A) bodu 1 přílohy č. 4 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 4 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 nepoužijí.
5.4. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 5 k této vyhlášce.
5.5. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 6 k této vyhlášce.
5.6. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce.
5.7. Pro výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodu 1 přílohy č. 8 k této vyhlášce.
5.8. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8.
5.9. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14.
5.10. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 5.1 až 5.9 se stanoví ve výši:
Úhr_amb = Úhr_amb * 1,03 * Kp
max 2014 p14
kde:
Úhr_amb je maximální celková úhrada poskytovateli za hrazené služby,
max včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť
účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky
č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze
č. 14 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném období podle
odstavců 5.1 až 5.9.
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2014 poskytnuté v roce 2014 podle odstavců 5.1 až 5.9, včetně
úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný
materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků
označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky
č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze
č. 14 k této vyhlášce.
Kp je koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní
p14 pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na
celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného
poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Tento
koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců
příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených
služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto
koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle
krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 1 k této
vyhlášce;
5.11. Pro nasmlouvaný výkon 09563 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 5.1 až 5.10.
5.12. Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2014.
6. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
7. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši 103 % průměrné měsíční zálohy roku 2014, vynásobené koeficientem přechodu pojištěnců
Kp
p14
podle přílohy č. 12, zvýšené o jednu dvanáctinu objemu regulačních poplatků za ambulantní péči, vybraných poskytovatelem v roce 2013, vykázaných zdravotní pojišťovně výkonem č. 09543 podle seznamu výkonů platného v referenčním období. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb dohodnuté podle bodu 6, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení ČSÚ č. 274/2014 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).