Příloha č. 1
Česká národní banka
Základní údaje k žádosti
o předchozí souhlas s nabytím akcií banky s hlasovacím právem podle § 20 odst. 3 zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění zákona č. 165/1998 Sb.
1. Základní údaje o žadateli
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Příjmení a jméno fyzické osoby/ | |
| Obchodní jméno nebo název právnické osoby | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Rodné číslo/datum narození fyzické osoby | |
| IČO/datum vzniku právnické osoby 1) | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Bydliště/trvalý pobyt fyzické osoby 2) / | |
| Sídlo právnické osoby | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - město | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - PSČ | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - ulice vč. čísla popisného | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - stát | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - telefon | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - fax | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - E-mail | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Státní občanství fyzické osoby / | |
| Stát registrace právnické osoby | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Osoba, která má kontrolu 3) nad žadatelem | |
| (právnickou osobou) | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - obchodní jméno nebo název/příjmení a jméno | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - IČO/datum vzniku/rodné číslo/datum narození 1) | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - sídlo/bydliště/trvalý pobyt 2) | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| | |
| - způsob vykonávané kontroly 3) | |
+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
1) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
2) Fyzická osoba s trvalým pobytem mimo území České republiky uvede adresu trvalého pobytu.
3) § 17a odst. 1 zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění zákona č. 165/1998 Sb.
2. Předmět žádosti
2 A. Údaje o bance
+--------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| Obchodní jméno banky | |
+--------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| Nominální hodnota akcií banky celkem v tis. Kč | |
+--------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| Nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem celkem v tis. Kč | |
+--------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
2 B. Údaje o nabývaných akciích
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------+
| | Nominální hodnota akcií | Podíl na celkové | Právnické osoby, jejichž prostřednictvím |
| | banky s hlasovacím | nominální hodnotě akcií | žadatel realizuje nepřímý podíl |
| | právem | banky s hlasovacím +---------------------+----------+---------------------+
| | v tis. Kč | právem v % | IČO/datum vzniku 1) | sídlo 5) | podíl žadatele na |
| | | | | | základním jmění v % |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| Zamýšlené nabytí akcií banky | | | | | |
| s hlasovacím právem celkem | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| v tom: |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| přímý podíl | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| nepřímý podíl celkem | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| v tom prostřednictvím: 4) |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
2 C. Přehled o akciích banky s hlasovacím právem ve vlastnictví žadatele v době podání žádosti
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------+
| | Nominální hodnota akcií | Podíl na celkové | Právnické osoby, jejichž prostřednictvím |
| | banky s hlasovacím | nominální hodnotě akcií | žadatel realizuje nepřímý podíl |
| | právem | banky s hlasovacím +---------------------+----------+---------------------+
| | v tis. Kč | právem v % | IČO/datum vzniku 1) | sídlo 5) | podíl žadatele na |
| | | | | | základním jmění v % |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| Celkem | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| v tom: |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| přímý podíl | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| nepřímý podíl celkem | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| v tom prostřednictvím: 4) |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
2 D. Přehled o akcích banky s hlasovacím právem ve vlastnictví žadatele po získání předchozího souhlasu
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------+
| | Nominální hodnota akcií | Podíl na celkové | Právnické osoby, jejichž prostřednictvím |
| | banky s hlasovacím | nominální hodnotě akcií | žadatel realizuje nepřímý podíl |
| | právem | banky s hlasovacím +---------------------+----------+---------------------+
| | v tis. Kč | právem v % | IČO/datum vzniku 1) | sídlo 5) | podíl žadatele na |
| | | | | | základním jmění v % |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| Celkem | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| v tom: |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| přímý podíl | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| nepřímý podíl celkem | | | x | x | x |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| v tom prostřednictvím: 4) |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
| | | | | | |
+------------------------------------------+-------------------------+-------------------------+---------------------+----------+---------------------+
1) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
4) Vypsat obchodní jména nebo názvy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím žadatel realizuje nepřímé vlastnictví vč. údajů uvedených v tabulce.
5) Adresa stálého bydliště, trvalého pobytu a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice vč. čísla popisného, stát.
3. Osoby jednající ve shodě
3 A. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na akciích banky s hlasovacím právem před podáním žádosti
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+----------------------------------------------------------------+
| Příjmení a jméno fyzické osoby/ | Rodné číslo/datum | Bydliště/trvalý pobyt | Podíl akcií banky s hlasovacím právem na celkovém objemu akcií |
| Obchodní jméno nebo název | narození fyzické osoby/ | fyzické osoby 2), 5)/ | banky s hlasovacím právem v % |
| právnické osoby | IČO/datum vzniku | Sídlo právnické +-------+---------+----------------------------------------------+
| | právnické osoby 1) | osoby 5) | | | prostřednictvím právnické osoby |
| | | | | +----------------+------------------+----------+
| | | | přímý | nepřímý | obchodní jméno | IČO/datum vzniku | sídlo 5) |
| | | | | | nebo název | 1) | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| Celkem za skupinu | x | x | | | x | x | x |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
3 B. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na akciích banky s hlasovacím právem po získání předchozího souhlasu
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+----------------------------------------------------------------+
| Příjmení a jméno fyzické osoby/ | Rodné číslo/datum | Bydliště/trvalý pobyt | Podíl akcií banky s hlasovacím právem na celkovém objemu akcií |
| Obchodní jméno nebo název | narození fyzické osoby/ | fyzické osoby 2), 5)/ | banky s hlasovacím právem v % |
| právnické osoby | IČO/datum vzniku | Sídlo právnické +-------+---------+----------------------------------------------+
| | právnické osoby 1) | osoby 5) | | | prostřednictvím právnické osoby |
| | | | | +----------------+------------------+----------+
| | | | přímý | nepřímý | obchodní jméno | IČO/datum vzniku | sídlo 5) |
| | | | | | nebo název | 1) | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
| Celkem za skupinu | x | x | | | x | x | x |
+---------------------------------+-------------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+------------------+----------+
1) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
2) Fyzická osoba s trvalým pobytem mimo území České republiky uvede adresu trvalého pobytu.
5) Adresa stálého bydliště, trvalého pobytu a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice vč. čísla popisného, stát.
4. Přehled o působení žadatele v jiných právnických osobách k datu předložení žádosti
4. A Žadatel - fyzická osoba
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| Obchodní jméno nebo název právnické osoby | IČO/datum vzniku 1) | Sídlo 5) | Zastávaná funkce 6) | Datum, od kterého je |
| ve kterém žadatel působí | | | | funkce zastávána |
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-------------------------------------------+---------------------+--------------------------+---------------------+-----------------------------+
4. B Žadatel - právnická osoba
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| Příjmení a jméno | Rodné číslo | Zastávaná | Datum, od kterého | Obchodní jméno nebo název | IČO/datum | Sídlo | Zastávaná | Datum, od kterého |
| představitelů | datum | funkce 6) | je funkce | jiné právnické osoby, ve | vzniku | 5) | funkce 6) | je funkce |
| žadatele 6) | narození 1) | | zastávána | které osoba uvedená ve | 1), 7) | | | zastávána |
| | | | | sl. 1 působí | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
| | | | | | | | | |
+------------------+-------------+-----------+-------------------+---------------------------+-----------+-------+-----------+-------------------+
1) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
5) Adresa stálého bydliště, trvalého pobytu a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice vč. čísla popisného, stát.
6) U bank podle § 4 odst. 3 písm. b) zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění zákona č. 165/1998 Sb., vč. členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce v rozsahu srovnatelném s bankami vč. členů dozorčí rady.
7) Údaje uvedené ve sl. 6 až 9 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 5.
5. Finanční závazky žadatele a osob navrhovaných do funkcí v bance vůči fyzickým a právnickým osobám včetně poskytnutých záruk k datu předložení žádosti
+---------------------------------+--------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjmení a jméno fyzické osoby/ | Celková výše | v tom vůči |
| Obchodní jméno nebo název | závazků +--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| právnické osoby | | státnímu | bankám | z toho | fyzickým a ostat. | z toho |
| | | rozpočtu 8) | +---------------------+ právnickým osobám +---------------------+
| | | | | po lhůtě splatnosti | | po lhůtě splatnosti |
| | | | | déle než 30 dní | | déle než 30 dní |
| | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč | v tis. Kč |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
8) Daně, zdravotní a sociální pojištění, důchodové pojištění.
6. Majetkové podíly a hlasovací práva žadatele v právnických osobách, pokud činí 10 a více % základního jmění právnické osoby
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| Obchodní jméno nebo název | IČO/ | | | | Podíl na | Podíl na |
| právnické osoby | datum | | Předmět | Základní jmění | základním jmění | hlasovacích právech |
| | vzniku 1) | sídlo 5) | podnikání | | právnické osoby | právnické osoby |
| | | | | v tis. Kč | v % | v % |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
| | | | | | | |
+---------------------------------+--------------+--------------+-----------+---------------------+-------------------+---------------------+
1) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
5) Adresa stálého bydliště, trvalého pobytu a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice vč. čísla popisného, stát.
7. Fyzické a právnické osoby s podílem 10 a více % na základním jmění žadatele - právnické osoby 10)
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+---------------------------------------------------------+
| Příjmení a jméno fyzické osoby/ | Rodné číslo/datum | Bydliště/trvalý pobyt | Podíl na základním mění 9) v % |
| Obchodní jméno nebo název | narození fyzické | fyzické osoby 2), 5)/ +-------+---------+---------------------------------------+
| právnické osoby | osoby/IČO/datum | Sídlo právnické | | | prostřednictvím právnické osoby |
| | vzniku právnické | osoby 5) | | +----------------+-----------+----------+
| | osoby 1) | | přímý | nepřímý | obchodní jméno | IČO/datum | sídlo 5) |
| | | | | | nebo název | vzniku 1) | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
| | | | | | | | |
+---------------------------------+-----------------------+-----------------------+-------+---------+----------------+-----------+----------+
1) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
2) Fyzická osoba s trvalým pobytem mimo území České republiky uvede adresu trvalého pobytu.
5) Adresa stálého bydliště, trvalého pobytu a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice vč. čísla popisného, stát.
9) V případě akciové společnosti podíl akcií s hlasovacím právem na celkovém objemu akcií s hlasovacím právem v %.
10) Pokud tyto osoby vykonávají kontrolu nad žadatelem - právnickou osobou jiným způsobem než na základě majetkového podílu nebo podílu na hlasovacích právech, uvedou se údaje přiměřeně v rozsahu tab. č. 7 vč. specifikace způsobu kontroly na zvláštním listu.
8. Majetkové podíly žadatele ve výši 10 a více % základního jmění finančních institucí držených déle než 180 dní v posledních 10 letech (s výjimkou údajů uvedených v tab. č. 6)
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+--------------------+-----------+-----------+
| Příjmení a jméno fyzické | Obchodní jméno nebo název | IČO/datum vzniku | | Doba držení | Podíl na | Zastávaná |
| osoby/Obchodní jméno nebo | finanční instituce, v níž | finanční instituce | Sídlo finanční | majetkového podílu | základním | funkce |
| název právnické osoby | měla osoba uvedená | 1), 11), 12) | instituce 2) +----------+---------+ jmění 8) | 6), 13) |
| | v sl. 1 podíl | | | od | do | v % | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------------------+---------------------------+--------------------+----------------+----------+---------+-----------+-----------+
1) Fyzická osoba uvede rodné číslo, nebylo-li přiděleno, uvede datum narození, právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČO, právnická osoba se sídlem mimo území České republiky datum vzniku.
2) Fyzická osoba s trvalým pobytem mimo území České republiky uvede adresu trvalého pobytu.
6) U bank podle § 4 odst. 3 písm. b) zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění zákona č. 165/1998 Sb., vč. členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce v rozsahu srovnatelném s bankami vč. členů dozorčí rady.
8) Daně, zdravotní a sociální pojištění, důchodové pojištění.
11) Údaje ve sloupcích 3 až 8 se váží k právnické osobě uvedené ve sl. 2
12) Pokud finanční instituce zanikla v době, kdy žadatel vlastnil podíl na právnické osobě, uvede na zvláštním listě datum, důvod a způsob zániku této finanční instituce.
13) U fyzické osoby žadatele uveďte zastávanou funkci, u právnické osoby žadatele uveďte zastávanou funkci, příjmení a jméno osoby, která právnickou osobu žadatele v uvedené funkci ve finanční instituci zastupovala.
Místo a datum: Razítko a podpis:
Kontaktní osoba
Příjmení a jméno:
Adresa:
Telefon, fax, E-mail:
Zaměstnavatel kontaktní osoby:
------------------------------------------------------------------