317/2002 Sb. Vyhláška o typovém schvalování obalových souborů pro přepravu, skladování a ukládání jaderných materiálů a radioaktivních látek, o typovém schvalování zdrojů ionizujícího záření a o přepravě jaderných materiálů a určených radioaktivních látek (o typovém schvalování a přepravě) - Příloha č. 5 - Přeprava uzavřených zářičů mezi členskými státy Evropské unie

Příloha č. 5

PŘEPRAVA UZAVŘENÝCH ZÁŘIČŮ MEZI ČLENSKÝMI STÁTY EVROPSKÉ UNIE

Standardní dokument používaný v souladu s Nařízením Rady (EHS) č. 1493/93

SHIPMENT OF SEALED SOURCES BETWEEN THE MEMBER STATES OF THE EUROPEAN COMMUNITY

Standard document to be used pursuant to Council Regulation (EEC) No 1493/93

Poznámka

Notice

-Příjemce uzavřeného zářiče musí vyplnit rubriky 1 až 5 a zaslat tento dokument příslušnému kompetentnímu úřadu ve své zemi.

The consignee of sealed sources must complete boxes 1 to 5 and send this form to the relevant competent authority in his country.

-Kompetentní orgán členského státu příjemce musí vyplnit rubriku 6 a vrátit dokument příjemci.

The competent authority of the consignee Member State must fill in box 6 and return this form to the consignee.

-Příjemce pak zašle tento dokument odesilateli (držiteli) v zemi odesílatele ještě před uskutečněním přepravy uzavřeného zářiče.

The consignee must then send this form to the holder in the forwarding country prior to the shipment of the sealed sources.

-Všechny části tohoto dokumentu musí být vyplněny a vhodné kolonky zakřížkovány.

All sections of this form must be completed and boxes ticked, where appropriate.

1. TOTO PROHLÁŠENÍ SE TÝKÁ:

1. THIS DECLARATION CONCERNS:

JEDNÉ PŘEPRAVY

ONE SHIPMENT

(Tento dokument je platný dokud není přeprava uskutečněna, pokud není stanoveno jinak v rubrice 6)

(This form is valid until the shipment is completed unless otherwise stated in box 6)

předpokládané datum přepravy (je-li známo): .....................

expected date of shipment (if available):

VÍCE PŘEPRAV

SEVERAL SHIPMENTS

(Tento dokument platí 3 roky pokud není stanoveno jinak v rubrice 6)

(This form is valid for three years unless otherwise stated in box 6)

2. MÍSTO URČENÍ ZÁŘIČE (ZÁŘIČŮ)

2. DESTINATION OF THE SOURCE(S)

Jméno příjemce: ............................................................

Name of consignee:

Kontaktní osoba: ...........................................................

Person to contact:

Adresa: ....................................................................

Address:

Tel.: .............................. Fax: ..................................

3. DRŽITEL ZÁŘIČE (ZÁŘIČŮ) V ZEMI ODESÍLATELE

3. HOLDER OF THE SOURCE(S) IN THE FORWARDING COUNTRY

Jméno odesilatele (držitele): ..............................................

Name of holder:

Kontaktní osoba: ...........................................................

Person to contact:

Adresa: ....................................................................

Address:

Tel.: .............................. Fax: ..................................

4. POPIS ZÁŘIČE (ZÁŘIČŮ), KTERÉ JSOU PŘEDMĚTEM PŘEPRAVY (PŘEPRAV)

4. DESCRIPTION OF THE SOURCE(S) INVOLVED IN THE SHIPMENT(S)

(a) Radionuklid (radionuklidy): ............................................

(a) Radionuclide(s):

(b) Maximální aktivita jednotlivého zářiče (MBq): ..........................

(b) Maximum activity of individual source (MBq):

(d) Je-li uzavřený zářič (jsou-li uzavřené zářiče) součástí stroje nebo

přístroje nebo zařízení, uveďte stručný popis tohoto stroje nebo přístroje

nebo zařízení:

(d) If this (these) sealed source(s) is (are) mounted in (a) machinery/device/

equipment, short description of the machinery/device/equipment:

........................................................................

(e) Uveďte (je-li to možné a je-li to požadováno kompetentními orgány):

(e) Indicate (if available and requested by the competent authorities):

- národní nebo mezinárodní technickou normu, které uzavřený zářič vyhovuje

(uzavřené zářiče vyhovují) a číslo příslušného certifikátu:

national or international technical standard with which the sealed source(s)

complies(y) and certificate number:

..........................................................................

- datum platnosti certifikátu: .............................................

date of expiry of certification:

- jméno výrobce a katalogový odkaz:

name of the manufacturer and catalogue reference:

.........................................................................

5. PROHLÁŠENÍ STATUTÁRNÍHO NEBO ODPOVĚDNÉHO ZÁSTUPCE

5. DECLARATION OF THE AUTHORIZED OR RESPONSIBLE PERSON

- Já, příjemce, prohlašuji, že mnou uvedené údaje v tomto dokumentu jsou správné.

I, the consignee, hereby certify that the information provided in this form is correct.

- Já, příjemce, prohlašuji, že mám licenci, oprávnění nebo jiné povolení k přijetí zářiče uvedeného (zářičů uvedených) v tomto dokumente.

I, the consignee, hereby certify that I am licensed, authorized or otherwise permitted to receive the source(s) described in this form.

- Číslo licence, oprávnění nebo jiného povolení a datum pozbytí platnosti:

License, authorization or other permission number (if applicable) and validity date thereof:

............................................................................

- Já, příjemce, prohlašuji, že splňuji všechny národní legislativní požadavky, týkající se bezpečného skladování, používání nebo ukládání zářiče (zářičů) uvedených v tomto dokumentu.

I, the consignee, hereby certify that I comply with all the relevant national requirements, such as those relating to the safe storage, use or disposal of the source(s) described in this form.

Jméno: .....................................................................

Name:

Podpis: ....................................................................

Signature:

Datum: .....................................................................

Date:

6. POTVRZENÍ KOMPETENTNÍHO ORGÁNU ZEMĚ PŘÍJEMCE, ŽE ZAREGISTROVAL TOTO PROHLÁŠENÍ

6. CONFIRMATION BY THE COMPETENT AUTHORITY OF THE CONSIGNEE COUNTRY THAT IT HAS TAKEN NOTE OF THIS DECLARATION

Razítko:

Stamp:

Název kompetentního orgánu:

Name of the authority:

............................................................................

Adresa:

Address:

............................................................................

Telefon: ............................ Fax: .................................

Tel.: Fax:

Datum: .....................................................................

Date:

Toto prohlášení platí do (je-li stanoveno): ................................

This declaration is valid until (if applicable):

Viz též rubriku 1 na straně 1 s návodem na určení doby platnosti tohoto dokumentu.

Please see box 1, page 1, for guidance on the length of time this form is valid.

------------------------------------------------------------------