Příloha č. 5
PŘIHLÁŠKA K PROVEDENÍ ZKOUŠKY
k prokázání odborné způsobilosti k vedení námořní jachty za účelem získání
průkazu způsobilosti k vedení námořní jachty s oprávněním
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| C | | B | | A | |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
+----------------------------+----------------+--------------+----------------+
| Číslo a typ stávajícího PZ | | Datum vydání | |
+----------------------------+----------------+--------------+----------------+
| Jméno, Příjmení, titul | |
+----------------------------+----------------+--------------+----------------+
| Datum narození | | Státní | |
| | | příslušnost | |
+----------------------------+----------------+--------------+----------------+
| Místo narození | |
+----------------------------+------------------------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu | |
+----------------------------+------------------------------------------------+
| |
+----------------------------+------------------------------------------------+
| Korespondenční adresa | |
+----------------------------+------------------------------------------------+
| |
+----------------------------+----------------+--------------+----------------+
| Telefon/mobil | | e-mail | |
+----------------------------+----------------+--------------+----------------+
| Občanský průkaz | |
| (jiný doklad totožnosti) | |
+----------------------------+------------------------------------------------+
V ............... Dne ............ +--------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------+
podpis žadatele
------------------------------------------------------------------