Příloha č. 7
Hodnota bodu a výše úhrad podle § 12
1. Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů se pro výkony přepravy v návštěvní službě hrazené podle seznamu výkonů stanoví hodnota bodu ve výši 1,26 Kč.
2. Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů se pro výkony podle seznamu výkonů neuvedené v bodě 1 stanoví hodnota bodu ve výši 0,74 Kč.
3. V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců ošetřených v hodnoceném období s některou z hlavních nebo vedlejších diagnóz G10 až G14, I60 až I69, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 5 %, navyšuje se hodnota bodu uvedená v bodě 2 o 0,07 Kč.
4. Pro poskytovatele ambulantní péče poskytující hrazené služby v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů celková výše úhrady poskytovateli, mimo úhrady hrazených služeb uvedených v bodě 1, nepřekročí částku, která se vypočte takto:
Obrázek
kde:
| POPzpoMh | je počet mimořádně nákladných unikátních |
| pojištěnců ošetřených v dané odbornosti v | |
| hodnoceném období; mimořádně nákladným | |
| unikátním pojištěncem se rozumí pojištěnec | |
| ošetřený v dané odbornosti poskytovatelem | |
| v hodnoceném období s některou z hlavních | |
| nebo vedlejších diagnóz G10 až G14, I60 až | |
| I69, M41.0 až M41.9, M89.0, Q66.0, S42, | |
| S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94 | |
| nebo T02 až T14 podle mezinárodní klasifikace | |
| nemocí, pokud úhrada za jemu poskytnuté | |
| výkony podle seznamu výkonů včetně úhrady | |
| zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť | |
| účtovaných léčivých přípravků je rovna | |
| nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady | |
| za výkony podle seznamu výkonů včetně | |
| úhrady zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť | |
| účtovaných léčivých přípravků na jednoho | |
| unikátního pojištěnce zdravotní pojišťovny | |
| ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem | |
| v referenčním období. |
| POPzpoZ | je počet základních unikátních pojištěnců |
| ošetřených v dané odbornosti v hodnoceném | |
| období; do počtu základních unikátních | |
| pojištěnců se nezahrne mimořádně nákladný | |
| unikátní pojištěnec a dále pojištěnec, | |
| na kterého byly vykázány v hodnoceném období | |
| hrazené služby s hlavní nebo vedlejší | |
| diagnózou C50, E83, F84, G20, G21, G22, | |
| G23.1 až G23.9, G35, G51 až G83, P07, P11, | |
| P13, P14, P94, Q05, Q36, R62 nebo T90 podle | |
| mezinárodní klasifikace nemocí. |
| UHRMh | je úhrada za výkony podle seznamu výkonů |
| včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu | |
| a zvlášť účtovaných léčivých přípravků a s | |
| výjimkou úhrady za výkony přepravy v návštěvní | |
| službě za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce | |
| zdravotní pojišťovny ošetřené v dané odbornosti | |
| poskytovatelem v hodnoceném období; do úhrady | |
| za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce | |
| se zahrne úhrada za pojištěnce ošetřeného | |
| v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném | |
| období s některou z hlavních nebo vedlejších | |
| diagnóz G10 až G14, I60 až I69, M41.0 až M41.9, | |
| M89.0, Q66.0, S42, S44, S46, S49, S54, S64, | |
| S74, S84, S94, nebo T02 až T14 podle mezinárodní | |
| klasifikace nemocí, pokud tato úhrada za výkony | |
| podle seznamu výkonů včetně úhrady zvlášť | |
| účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných | |
| léčivých přípravků je rovna nebo překročí | |
| pětinásobek průměrné úhrady za výkony podle | |
| seznamu výkonů včetně úhrady zvlášť účtovaného | |
| materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků | |
| na jednoho unikátního pojištěnce zdravotní | |
| pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti | |
| poskytovatelem v referenčním období. |
| UHRMr | je úhrada za výkony podle seznamu výkonů |
| včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu | |
| a zvlášť účtovaných léčivých přípravků a | |
| s výjimkou úhrady za výkony přepravy v | |
| návštěvní službě za mimořádně nákladné | |
| unikátní pojištěnce zdravotní pojišťovny | |
| ošetřené v dané odbornosti poskytovatelem | |
| v referenčním období; do úhrady za mimořádně | |
| nákladné unikátní pojištěnce se zahrne | |
| úhrada za pojištěnce ošetřeného v dané | |
| odbornosti poskytovatelem v referenčním | |
| období s některou z hlavních nebo vedlejších | |
| diagnóz G10 až G14, I60 až I69, M41.0 až | |
| M41.9, M89.0, Q66.0,S42, S44, S46, S49, | |
| S54, S64, S74, S84, S94, nebo T02 až T14 | |
| podle mezinárodní klasifikace nemocí, pokud | |
| tato úhrada za výkony podle seznamu výkonů | |
| včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu | |
| a zvlášť účtovaných léčivých přípravků je | |
| rovna nebo překročí pětinásobek průměrné | |
| úhrady za výkony podle seznamu výkonů | |
| včetně úhrady zvlášť účtovaného materiálu | |
| a zvlášť účtovaných léčivých přípravků na | |
| jednoho unikátního pojištěnce zdravotní | |
| pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti | |
| poskytovatelem v referenčním období. |
| KN | je koeficient navýšení, který je součtem |
| těchto koeficientů: |
a) v případě, že podíl součtu počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů č. 21113, 21115 a 21315 podle seznamu výkonů z celkového počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů odbornosti 902 podle seznamu výkonů je menší než 50 %, určí se koeficient podle následující tabulky:
|
|
Hodnocené období | ||
| Splnil | Nesplnil | ||
| Referenční období
|
Splnil | 0,01 | -0,01 |
| Nesplnil | 0,02 | 0 | |
b) v případě, že podíl součtu počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů č. 21221 a 21415 podle seznamu výkonů na celkovém počtu vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů odbornosti 902 podle seznamu výkonů je větší než 14 %, určí se koeficient podle následující tabulky:
|
|
Hodnocené období | ||
| Splnil | Nesplnil | ||
| Referenční období
|
Splnil | 0,01 | -0,01 |
| Nesplnil | 0,02 | 0 | |
c) v případě, že podíl počtu ošetřených unikátních pojištěnců s některou z hlavních nebo vedlejších diagnóz G10 až G14, I60 až I69, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených unikátních pojištěnců překročí 5 %, určí se koeficient podle následující tabulky:
|
|
Hodnocené období | ||
| Splnil | Nesplnil | ||
| Referenční období
|
Splnil | 0,05 | -0,07 |
| Nesplnil | 0,10 | 0 | |
d) v případě, že poskytovatel zdravotní pojišťovně nejpozději do 31. ledna hodnoceného respektive referenčního období doloží, že nejméně 50 % pracovníků, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, je držiteli platného dokladu o celoživotním vzdělávání vydaného příslušným profesním sdružením v souladu se stavovskými předpisy tohoto profesního sdružení, přičemž za platný doklad celoživotního vzdělávání se považuje doklad, který je platný po celé hodnocené respektive referenční období, určí se koeficient podle následující tabulky:
|
|
Hodnocené období | ||
| Splnil | Nesplnil | ||
| Referenční období
|
Splnil | 0,01 | -0,01 |
| Nesplnil | 0,02 | 0 | |
| PUROo | je přepočtená průměrná úhrada za výkony |
| podle seznamu výkonů včetně úhrady zvlášť | |
| účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných | |
| léčivých přípravků na jednoho unikátního | |
| pojištěnce zdravotní pojišťovny ošetřeného | |
| v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním | |
| období; do výpočtu PUROo nevstupují pojištěnci, | |
| na které byly vykázány v referenčním období | |
| hrazené služby s hlavní nebo vedlejší diagnózou | |
| C50, E83, F84, G20, G21, G22, G23.1 až G23.9, | |
| G35, G51 až G83, P07, P11, P13, P14, P94, Q05, | |
| Q36, R62 nebo T90 podle mezinárodní klasifikace | |
| nemocí, a úhrada za tyto pojištěnce v referenčním | |
| období, vypočtená na základě skutečné hodnoty | |
| bodu HB za výkony, které byly v referenčním | |
| skut | |
| období součástí limitace úhrady. |
| Obrázek |
| UHR | je celková výše úhrady poskytovatele v |
| ref | referenčním období za hrazené služby, |
| které v referenčním období podléhaly | |
| limitaci úhrady. |
| POP | je počet unikátních pojištěnců |
| ref | poskytovatele v referenčním období |
| ošetřených v rámci hrazených služeb, | |
| které v referenčním období podléhaly | |
| limitaci úhrady. |
| PB | je celkový počet poskytovatelem |
| ref | vykázaných a zdravotní pojišťovnou |
| uznaných bodů v referenčním období | |
| za výkony, které v referenčním | |
| období podléhaly limitaci úhrady. |
| HB | minimální hodnota bodu určená pro |
| min | výpočet PUROo ve výši 0,70 Kč. |
| KP | je hodnota korunových položek |
| ref | poskytovatelem vykázaných a zdravotní |
| pojišťovnou uznaných v referenčním | |
| období za služby, které v referenčním | |
| období podléhaly limitaci úhrady. |
| HB | je skutečná hodnota bodu v referenčním |
| skut | období pro jednotlivé výkony poskytovatele |
| stanovená jako: |
| Obrázek |
kde:
| UHR | je celková výše úhrady poskytovatele |
| ref | v referenčním období za hrazené služby, |
| které v referenčním období podléhaly | |
| limitaci úhrady. |
| KP | je hodnota korunových položek |
| ref | poskytovatelem vykázaných a zdravotní |
| pojišťovnou uznaných v referenčním období | |
| za služby, které v referenčním období | |
| podléhaly limitaci úhrady. |
| PB | je celkový počet poskytovatelem |
| ref | vykázaných a zdravotní pojišťovnou |
| uznaných bodů v referenčním období | |
| za výkony, které v referenčním | |
| období podléhaly limitaci úhrady. |
| HB | je hodnota bodu platná v referenčním |
| ref | období pro jednotlivé služby, které |
| v referenčním období podléhaly | |
| limitaci úhrady. |
5. U poskytovatele, který v referenčním období neexistoval, neměl smlouvu se zdravotní pojišťovnou, neposkytoval hrazené služby v dané odbornosti, u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že vznikl v průběhu referenčního období, nebo u poskytovatele, který ošetřil v referenčním období 50 a méně pojištěnců, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce podle bodu 4 hodnotu za referenční období srovnatelných poskytovatelů.
6. Pro hrazené služby poskytované zahraničním pojištěncům se stanoví hodnota bodu podle bodů 1 a 2. Pro stanovení úhrady u zahraničních pojištěnců se body 3, 4 a 5 nepoužijí.
7. Hrazené služby poskytnuté pojištěncům, na které byly vykázány v hodnoceném období hrazené služby s hlavní nebo vedlejší diagnózou C50, E83, F84, G20, G21, G22, G23.1 až G23.9, G35, G51 až G83, P07, P11, P13, P14, P94, Q05, Q36, R62 nebo T90 podle mezinárodní klasifikace nemocí, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu podle bodů 1 a 2. Výše úhrady za tyto služby se nezahrne do výpočtu celkové výše úhrady podle bodu 4.
8. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 109 % úhrady za referenční období. Předběžné úhrady za hodnocené období se finančně vypořádají v rámci celkového finančního vypořádání, a to nejpozději do 150 dnů po dni skončení hodnoceného období.
------------------------------------------------------------------