Příloha č. 8
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| --------------------------------- |
| otisk razítka úřadu |
| obce s rozšířenou působností |
| |
| |
| POTVRZENÍ |
| o odevzdání řidičského průkazu nebo mezinárodního řidičského průkazu |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno: Příjmení: Titul: |
+----------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+
| Datum a místo narození: Rodné číslo: | | | | | | | / | | | | |
+----------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+
| Adresa trvalého pobytu: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| odevzdal |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| Dne: | u Obecního úřadu obce s rozšířenou působností: |
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| *) řidičský průkaz série: číslo: vydaný dne: vydaný kým: |
| *) mezinárodní řidičský průkaz číslo: vydaný dne: vydaný kým: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Pro skupiny (podskupiny) řidičského oprávnění: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Důvod odevzdání řidičského průkazu nebo mezinárodního řidičského průkazu: |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| V dne: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| ------------------------- ------------------------------ |
| otisk razítka podpis oprávněné osoby |
| *) nehodící se škrtněte |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
Pozn.: tiskopis je formátu A5
------------------------------------------------------------------