Příloha č. 10
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| EVIDENČNÍ KARTA ŘIDIČE |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Obecní úřad obce Adresa: |
| s rozšířenou působností |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjmení: Jméno: Titul: |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Datum a místo narození: Okres: |
+--------------+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------+
| Rodné číslo: | | | | | | | / | | | | | |
+--------------+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu: |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| VYDANÉ OPRÁVNĚNÍ |
+-------------+--------------------+--------------------+-------------+--------------------+--------------------+
| Druh | Číslo a série | Číslo protokolu | Datum | Pořadové č. knihy | Poznámky |
| oprávnění | řidičského průkazu | o zkoušce | zkoušky | vyd. ŘP | (omezení apod.) |
+-------------+--------------------+--------------------+-------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+--------------------+--------------------+-------------+--------------------+--------------------+
| Lékařská prohlídka |
| platí do: |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zvláštní záznamy: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Datum vyplnění karty: Podpis: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
přední strana
Pozn.: tiskopis je formátu A5
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Záznamy o trestných činech a přestupcích v provozu na pozemních komunikacích a záznamy |
| o řidičských oprávněních a řidičských průkazech |
+---------------------------+---------------------------+---------------------------+---------------------------+
| | | Kdo rozhodl | |
| Datum spáchání | Stručný popis | datum rozhodnutí | Uložené opatření |
+---------------------------+---------------------------+---------------------------+---------------------------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------------------+---------------------------+---------------------------+---------------------------+
zadní strana
Pozn: tiskopis je formátu A5
------------------------------------------------------------------