Příloha D
Potravinový kmenový lístek č. .........
Návrh
...........................................................................
v ........................... ulice .......................................
výdejně ..................... (Obec) ......................................
Žádám o vydání lístků pro cestující a hostince na chléb, maso a tuk na dobu
od ................. do ................... 19 .... .
Ujišťuji, že
*) cestuji v této době déle než tři dny po sobě jdoucí
*) jsem odkázán v této době na stravování v hostincích.
..................... .....................
(Místo, datum) Podpis
*) Nehodící se buď škrtnuto.
------------------------------------------------------------------------
Lístky pro cestující a hostince
na .................. g chleba ............ g masa .............. g tuku
na ....................... týden(nů)
jsem obdržel vydány
..................... .....................
(Podpis) (Podpis)
******************************************************************