HLÁŠENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY - PŘEROZDĚLOVÁNÍ II.
Zdravotní pojišťovna:
+-------------------------------------------------------+
Název: | |
+-------------------------------------------------------+
+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Kód: | | | | Hlášení za měsíc: | | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Výše 60 % celkové sumy pojistného vybraného v období od 18. dne
předchozího měsíce včetně do 17. dne příslušného měsíce včetně:
+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+
Dne: +-----------------+
| |
| |
| Razítko, podpis |
+-----------------+
Poučení k formuláři: