HLÁŠENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY - PŘEROZDĚLOVÁNÍ I.
Zdravotní pojišťovna:
+------------------------------------------------------+
Název: | |
+------------------------------------------------------+
+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Kód: | | | | Hlášení za měsíc: | | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Kód: +-------+
| |
+-------+
+--------------+
Hlášení za měsíc: | |
+--------------+
Počty pojištěnců, za které hradí pojistné stát, v jednotlivých
kategoriích:
+----------------------------------------------------------------+
| A |
+----------------------------------------------------------------+
| B |
+----------------------------------------------------------------+
| C |
+----------------------------------------------------------------+
| E |
+----------------------------------------------------------------+
| J |
+----------------------------------------------------------------+
| K |
+----------------------------------------------------------------+
| L |
+----------------------------------------------------------------+
| M |
+----------------------------------------------------------------+
| N |
+----------------------------------------------------------------+
| Celkem |
+----------------------------------------------------------------+
Z toho:
+----------------------------------------------+-----------------+
| do 60 let věku | |
+----------------------------------------------+-----------------+
| nad 60 let věku | |
+----------------------------------------------+-----------------+
+----------------------------------------------+-----------------+
| Celkový počet pojištěnců | |
+----------------------------------------------+-----------------+
Dne: +---------------------+
| |
| |
| Razítko, podpis |
+---------------------+
Poučení k formuláři: